Sickness Insurance Fund Appeal Regarding Postoperative Cardiologic Examination Reimbursement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA sickness insurance fund appealed a lower court decision that required it to cover the costs of cardiological examinations, including electrocardiograms, performed at a clinic following surgery, arguing the lower court improperly reclassified the services as diagnostic rather than related to an intervening postoperative complication and that such reimbursement by assimilation required prior agreement. The high court rejected the appeal, finding that because the record did not show the insured had an unusual pathology warranting prior agreement under the nomenclature, and given the lower court's finding that the contested acts were comparable to radiology or medical analyses, which the nomenclature explicitly excluded from the global act fee, the lower court correctly ruled they were not included in the global fee and were thus reimbursable without prior consent.
Regeste Legislator
Généré par l'IAREJETTE le pourvoi; Sickness Insurance Fund Appeal Regarding Postoperative Cardiologic Examination Reimbursement: The high court rejected the appeal, finding that because the record did not show the insured had an unusual pathology warranting prior agreement under the nomenclature, and given the lower court's finding that the contested acts were comparable to radiology or medical analyses, which the nomenclature explicitly excluded from the global act fee, the lower court correctly ruled they were not included in the global fee and were thus reimbursable without prior consent.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the main dispositive order rejecting the appeal.
This provision rules on the costs and expenses following the rejection of the appeal.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Cher 18-A, dont le siège est à Bourges (Cher), boulevard de la République,
en cassation d'un jugement rendu le 10 mars 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, au profit de la clinique des Grainetières, dont le siège est à Saint-Amand Montrond (Cher), ...,
défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 28 novembre 1991, où étaient présents : M. Cochard, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Lesire, Leblanc, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, conseillers, Mmes Chaussade, Batut, conseillers référendaires, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la CPAM du Cher, de la SCP Le Bret et Laugier, avocat de la clinique des Grainetières, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, 10 mars 1989) d'avoir dit qu'elle devait prendre en charge les examens cardiologiques avec électrocardiogrammes pratiqués à la clinique des Grainetières dans les vingt jours suivant l'opération chirurgicale subie par M. X..., alors, d'une part, que le jugement modifie illégalement les termes du litige en qualifiant les soins en cause d'éléments de diagnostic, c'est-à-dire précédant l'acte médical là ou la clinique se prévalait de l'existence "d'actes pour affection cardiologique intercurrente survenue en période post-opératoire", alors, d'autre part, que le jugement viole l'article 8 de la nomenclature dans la mesure où il ordonne le remboursement de soins compris dans le coût de l'acte global en qualifiant des électrocardiogrammes d'éléments de diagnostic assimilables à des actes de radiologie et à des analyses médicales exclus de l'acte global, alors enfin, qu'il ne peut être procédé à un remboursement par assimilation sans entente préalable de la caisse ;
Mais attendu qu'il ne résulte ni des énonciations de la décision attaquée ni des pièces de la procédure qu'il ait été soutenu devant les juges du fond que l'assuré présentait une pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels justifiant un acte dont le remboursement était subordonné aux formalités de l'entente préalable ; d'autre part, qu'après avoir rappelé que selon l'article 8 de cette même nomenclature, le coefficient affecté à l'acte global ne
comprenait pas les actes de radiologie et les analyses médicales nécessités par l'état du malade, le tribunal, qui a constaté que les actes litigieux étaient assimilables à des actes de radiologie et à des analyses médicales, a décidé à bon droit, sans méconnaître les
termes du litige, qu'ils n'étaient pas compris dans l'énumération non limitative de l'article 8 ;
D'où il suit que les griefs du pourvoi ne sauraient être accueillis ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
! Condamne la CPAM du Cher, envers la clinique des Grainetières, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt trois janvier mil neuf cent quatre vingt douze.