Insurance Fund Appeal Regarding Post-Operative Cardiologic Examination Coverage
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insurance fund appealed a decision compelling it to cover post-operative cardiological examinations, arguing that the lower court improperly recharacterized the care as diagnostic when the provider claimed they were for an intercurrent post-operative condition, that the treatment costs were included in the global surgical act fee, and that no prior agreement existed for reimbursement by analogy. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that since the record did not show the argument that the patient had an unusual pathology justifying prior agreement was raised below, and noting that the lower court correctly determined, based on the finding that the disputed electrocardiograms were analogous to radiology or medical analyses, that these acts were not encompassed within the general list of services excluded from the global act fee, the lower court's decision was upheld.
Regeste Legislator
Généré par l'IAl'article 8 de cette même nomenclature; Insurance Fund Appeal Regarding Post-Operative Cardiologic Examination Coverage: The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that since the record did not show the argument that the patient had an unusual pathology justifying prior agreement was raised below, and noting that the lower court correctly determined, based on the finding that the disputed electrocardiograms were analogous to radiology or medical analyses, that these acts were not encompassed within the general list of services excluded from the global act fee, the lower court's decision was upheld.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court cited this article to uphold the lower court's decision that the disputed acts (ECGs) were not included in the global act cost, as they were assimilable to radiology acts and medical analyses.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Cher 18-A, dont le siège est à Bourges (Cher), boulevard de la République,
en cassation d'un jugement rendu le 10 mars 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, au profit de la clinique des Grainetières, dont le siège est à Saint-Amand Montrond (Cher), ...,
défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 28 novembre 1991, où étaient présents :
M. Cochard, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Z..., X..., Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, conseillers, Mmes Chaussade, Batut, conseillers référendaires, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la CPAM du Cher, de la SCP Le Bret et Laugier, avocat de la clinique des Grainetières, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, 10 mars 1989) d'avoir dit qu'elle devait prendre en charge les examens cardiologiques avec électrocardiogrammes pratiqués à la clinique des Grainetières dans les vingt jours suivant l'opération chirurgicale subie par Mme Y..., alors, d'une part, que le jugement modifie illégalement les termes du litige en qualifiant les soins en cause d'éléments de diagnostic, c'est-à-dire précédant l'acte médical là ou la clinique se prévalait de l'existence "d'actes pour affection cardiologique intercurrente survenue en période post-opératoire", alors, d'autre part, que le jugement viole l'article 8 de la nomenclature dans la mesure où il ordonne le remboursement de soins compris dans le coût de l'acte global en qualifiant des électrocardiogrammes d'éléments de diagnostic assimilables à des actes de radiologie et à des analyses médicales exclus de l'acte global, alors enfin, qu'il ne peut être procédé à un remboursement par assimilation sans entente préalable de la caisse ;
Mais attendu qu'il ne résulte ni des énonciations de la décision attaquée ni des pièces de la procédure qu'il ait été soutenu devant les juges du fond que l'assurée présentait une pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels justifiant un acte dont le remboursement était subordonné aux formalités de l'entente préalable ;
d'autre part, qu'après avoir rappelé que selon l'article 8 de cette même nomenclature, le coefficient affecté à l'acte global ne comprenait pas les actes de radiologie et les analyses médicales nécessités par l'état du malade, le tribunal, qui a constaté que les actes litigieux étaient assimilables à des actes de radiologie et à des analyses médicales, a décidé à bon droit, sans méconnaître les termes du litige, qu'ils n'étaient pas compris dans l'énumération non limitative de l'article 8 ; D'où il suit que les griefs du pourvoi ne sauraient être accueillis ; PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;