Health Insurance Fund Appeal on Coverage of Post-Surgical Diagnostic Tests
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerns a health insurance fund's appeal against a decision ordering it to cover the costs of an electrocardiogram and arterial blood gas evaluation performed on a patient following surgery, which the fund argued were included in the overall surgical fee. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that under the relevant professional nomenclature, the global fee for an act does not cover necessary radiology acts or medical analyses required by the patient's condition; since the lower court correctly found the contested acts were necessitated by the patient's state and were assimilable to such excluded categories, the decision to reimburse them separately was legally sound and did not alter the scope of the dispute.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 8 de la Nomenclature générale des actes professionnels, dépens; Health Insurance Fund Appeal on Coverage of Post-Surgical Diagnostic Tests: The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that under the relevant professional nomenclature, the global fee for an act does not cover necessary radiology acts or medical analyses required by the patient's condition; since the lower court correctly found the contested acts were necessitated by the patient's state and were assimilable to such excluded categories, the decision to reimburse them separately was legally sound and did not alter the scope of the dispute.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the reasoning to support the decision that the disputed acts were not included in the global act and were thus reimbursable.
The dispositive orders the Caisse to pay the costs (dépens) incurred by M. Y...
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie du Cher, dont le siège est à Bourges (Cher), boulevard de la République,
en cassation d'un jugement rendu le 10 novembre 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, au profit de M. François Y..., demeurant à Paris (16e), ...,
défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 13 février 1992, où étaient présents : M. Cochard, président, M. Pierre, conseiller rapporteur, MM. Chazelet, Leblanc, Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mmes Barrairon, Bignon, Kermina, M. Choppin de Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller Pierre, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Cher, de la SCP Le Bret et Laugier, avocat de M. Y..., les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que Mme X..., hospitalisée dans une clinique parisienne, y a subi le 17 juin 1988 une intervention chirurgicale cotée K 120 ; que le docteur Y... a pratiqué sur la personne de l'intéressée, les 20 et 21 juin 1988, un électrocardiogramme et une évaluation de la gazométrie artérielle ;
Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie du Cher fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, 10 novembre 1989) d'avoir dit qu'elle devrait prendre en charge les deux actes ci-dessus mentionnés alors, selon le pourvoi, d'une part, que le jugement modifie illégalement les termes du litige en qualifiant les soins en cause d'éléments de diagnostic, c'est-à-dire précédant l'acte médical là ou la clinique se prévalait de l'existence "d'actes pour affection cardiologique intercurrente survenue en période post-opératoire", en violation des articles 4 et 5 du nouveau Code de procédure civile ; alors, d'autre part, que le jugement viole l'article 8 de la Nomenclature dans la mesure où il ordonne le remboursement de soins compris dans le coût de l'acte global en qualifiant des électrocardiogrammes d'éléments de diagnostic assimilables à des actes de radiologie et à des analyses médicales exclus de l'acte global, en violation de l'article 8 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; alors, enfin, qu'il ne peut être procédé à un remboursement par assimilation sans entente préalable de la Caisse, sans violer l'article 4 de la Nomenclature ;
Mais attendu que, selon l'article 8 de la Nomenclature générale des actes professionnels, le coefficient affecté à l'acte global ne comprend pas les actes de radiologie et les analyses médicales nécessités par l'état du malade ; que le tribunal, qui a constaté que les actes litigieux, dont il n'était pas contesté qu'ils avaient été pratiqués pendant la période de 20 jours suivant l'opération et qu'ils étaient nécessités par l'état du malade, étaient
assimilables à des actes de radiologie et à des analyses médicales, a décidé, à bon droit, sans méconnaître les termes du litige, qu'ils n'étaient pas compris dans l'énumération non limitative de l'article 8 ; que le moyen, pris en ses deux premières branches, ne saurait être accueilli ;
Et attendu qu'il ne résulte ni des conclusions de la caisse ni du jugement que le moyen, en sa troisième branche, ait été soumis aux juges du fond ; qu'il est donc nouveau et, mélangé de fait et de droit, irrecevable ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM du Cher, envers M. Y..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt six mars mil neuf cent quatre vingt douze.