Social Security Reimbursement for Out-of-Area Medical Transport Requiring Expert Evaluation
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA social security fund refused to cover or partially reimbursed an insured person's private car transportation costs for necessary recurring treatment at a distant hospital, limiting reimbursement based on the distance to the nearest local provider. The lower court ordered full reimbursement, reasoning that pre-decree transports related to long-term illness and post-decree transports were justified by medical necessity confirmed by practitioner opinions, despite the fund's medical advisor disagreeing. The high court quashed this judgment, finding that the existence of conflicting medical opinions concerning the necessity of the treatment location warranted a technical expert evaluation, which the lower court failed to order, thereby violating applicable social security regulations.
Regeste Legislator
Généré par l'IASocial Security Reimbursement for Out-of-Area Medical Transport Requiring Expert Evaluation: The lower court ordered full reimbursement, reasoning that pre-decree transports related to long-term illness and post-decree transports were justified by medical necessity confirmed by practitioner opinions, despite the fund's medical advisor disagreeing. The high court quashed this judgment, finding that the existence of conflicting medical opinions concerning the necessity of the treatment location warranted a technical expert evaluation, which the lower court failed to order, thereby violating applicable social security regulations.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited just before the finding that the lower court violated them, which serves as the main ground for the subsequent cassation.
This is the primary order of cassation, although it does not cite a specific article for the annulment itself, it is the dispositive action.
This provision governs the imposition of costs and expenses in the final ruling.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, dont le siège est Montée du Bois André à Saint-Lô (Manche),
en cassation d'un jugement rendu le 11 mai 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lô, au profit de M. Jean A..., demeurant ... à Saint-Lô (Manche),
défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 11 juillet 1991, où étaient présents :
M. Chazelet, conseiller doyen faisant fonctions de président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Z..., Y..., Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, conseillers, M. X..., Mmes Bignon, Chaussade, conseillers référendaires, M. Dorwling-Carter, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, les conclusions de M. Dorwling-Carter, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en sa dernière branche :
Vu les articles L. 141-1, R. 141-1 et R. 142-24 du Code de la sécurité sociale ; Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé la prise en charge de huit transports en voiture particulière effectués par M. A... entre le 1er mars et le 8 août 1988 pour se rendre de son domicile situé à Saint-Lô au centre hospitalier de Caen et n'a accordé qu'un remboursement partiel des frais correspondant à trois autres transports réalisés les 5, 26 mai et 2 juin 1988, dans la limite de la distance séparant le domicile de l'assuré de la localité du praticien ou de l'établissement le plus proche susceptible de dispenser les soins ;
Attendu que pour accueillir le recours de l'intéressé tendant à la prise en charge intégrale de l'ensemble des frais de transport litigieux, le jugement attaqué, après avoir constaté que l'assuré suivait à l'hôpital de Caen un traitement par acupuncture nécessité par une maladie récidivante, relève d'une part que les transports effectués avant le 9 mai 1988, date d'entrée en vigueur du décret du 6 mai précédent mettant en oeuvre une réglementation nouvelle en la matière, devaient être remboursés au motif qu'ils étaient en rapport avec un acte opératoire ou une maladie de longue durée, d'autre part, que s'agissant des transports en série réalisés après le 9 mai 1988, il résultait d'un avis du conseil de l'ordre des médecins consulté
par M. A... et d'un certificat en date du 10 novembre 1988 de son médecin traitant, que le traitement en cause ne pouvait avoir lieu à Saint-Lô ; Qu'en statuant ainsi, tout en constatant que sur ces deux points le médecin conseil de la caisse avait émis un avis contraire, en sorte qu'il existait une difficulté d'ordre médical justifiant le recours à une expertise technique, le tribunal a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 11 mai 1989, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lô ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Caen ; Condamne M. A..., envers la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lô, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-sept octobre mil neuf cent quatre vingt onze.