Social Security Reimbursement for Non-Nomenclatural Nursing Care
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation overturned a lower court decision that granted reimbursement to an individual for nursing care consisting of daily eye drops, ruling that social security coverage for medical acts is strictly governed by a ministerial nomenclature, and if an act is not listed, reimbursement for an assimilated act requires prior agreement from the insuring body, which was absent in this case; the lower court erred by granting reimbursement solely based on the positive impact of the care on the patient's health and the prevention of hospitalization, thereby violating the relevant social security and professional nomenclature articles.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.321-1 du Code de la sécurité sociale, Art. L.321-1 du Code de la sécurité sociale; Social Security Reimbursement for Non-Nomenclatural Nursing Care: The Court of Cassation overturned a lower court decision that granted reimbursement to an individual for nursing care consisting of daily eye drops, ruling that social security coverage for medical acts is strictly governed by a ministerial nomenclature, and if an act is not listed, reimbursement for an assimilated act requires prior agreement from the insuring body, which was absent in this case; the lower court erred by granting reimbursement solely based on the positive impact of the care on the patient's health and the prevention of hospitalization, thereby violating the relevant social security and professional nomenclature articles.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
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Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision, along with others, was violated by the lower court's decision concerning reimbursement based on a regulatory nomenclature.
This provision, along with others, was violated by the lower court's decision concerning reimbursement based on a regulatory nomenclature.
This provision, along with others, was violated by the lower court's decision concerning reimbursement based on a regulatory nomenclature.
The court ordered the defendant to pay the costs and expenses of executing the judgment.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, dont le siège est à Saint-Lô (Manche), Montée du Bois André,
en cassation d'un jugement rendu le 11 mai 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lô, au profit de Mme Madeleine B..., demeurant à Donville-les-Bains (Manche), ..., représentée par Mme Y..., sa fille, domiciliée ... (Manche),
défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 11 juillet 1991, où étaient présents :
M. Lesire, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Bignon, conseiller référendaire rapporteur, MM. A..., Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, conseillers, Mme X..., M. Z..., Mme Chaussade, conseillers référendaires, M. Dorwling-Carter, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Bignon, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la CPAM de la Manche, de Me Boulloche, avocat de Mme B..., les conclusions de M. Dorwling-Carter, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; Attendu que, selon le premier de ces textes, la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des médecins, sages-femmes et auxilliaires médicaux ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions d'une nomenclature fixée par arrêté ministériel ; qu'il résulte des deux suivants que si un acte ne figurant pas à ladite nomenclature peut être assimilé à un acte de même importance qui y est porté, son remboursement est subordonné à l'entente préalable de la caisse ;
Attendu que, pour décider que Mme B... avait droit au remboursement de soins infirmiers dispensés du 8 avril au 9 juillet 1988, et consistant en une instillation d'une goutte de collyre par jour dans les yeux, la décision attaquée énonce que les séances de soins infirmiers, de surveillance, d'observation et de prévention figurent au titre XVI de la nomenclature, et que les soins dispensés à l'intéressée ont amélioré son état de santé et évité son hospitalisation ;
Qu'en statuant ainsi, alors que Mme B... ne pouvait, à défaut d'accord préalable, se prévaloir d'aucun droit autre que celui résultant de la nomenclature qui ne mentionne pas un tel acte et dont les dispositions ont une portée réglementaire, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 11 mai 1989, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lô ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Caen ; Condamne Mme B..., envers la CPAM de la Manche, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche, en marge ou à la suite du jugement annulé ;