Health Insurance Fund Reimbursement for Osteo-Articular Assessment and Acupuncture
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerned the refusal by the primary health insurance fund to reimburse a patient for both an osteo-articular assessment and subsequent acupuncture treatment, limiting payment only to the acupuncture codes (K7 and K8 billed separately), which the initial ruling had upheld on the grounds that the diagnostic and therapeutic acts were distinct and autonomous. The high court quashed this decision, reasoning that the applicable general nomenclature for professional acts stipulated that the acupuncture billing code encompasses all associated diagnostic research, including the osteo-articular assessment, thereby rendering the separate billing and non-reimbursement for the combined procedures a violation of the relevant decrees and nomenclature.
Regeste Legislator
Généré par l'IAl'article 7 du décret n° 60 451 du 12 mai 1960; Health Insurance Fund Reimbursement for Osteo-Articular Assessment and Acupuncture: The high court quashed this decision, reasoning that the applicable general nomenclature for professional acts stipulated that the acupuncture billing code encompasses all associated diagnostic research, including the osteo-articular assessment, thereby rendering the separate billing and non-reimbursement for the combined procedures a violation of the relevant decrees and nomenclature.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as the legal basis for the cassation because the lower court misinterpreted its application regarding the reimbursement of medical acts.
Cited as the legal basis for the cassation because the lower court misinterpreted the scope of the acupuncture coding in the nomenclature.
This provision governs the imposition of costs and expenses following the cassation.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales de Bourgogne, domicilié ...Hôpital à Dijon (Côte-d'Or),
en cassation d'un jugement rendu le 9 janvier 1986 par la commission de première instance de sécurité sociale de l'Yonne, dans l'affaire opposant :
M. Daniel A..., demeurant ... (Yonne),
défendeur à la cassation ; à la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Yonne, dont le siège est ...,
LA COUR, l'audience publique du 7 mars 1991, où étaient présents :
M. Cochard, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Z..., Y..., Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, conseillers, M. X..., Mmes Bignon, Chaussade, conseillers référendaires, M. Franck, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les conclusions de M. Franck, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu l'article 7 du décret n° 60 451 du 12 mai 1960, et le chapitre I du titre II de la monenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ; Attendu que le 19 septembre 1983 et le 16 janvier 1984, le médecin traitant de Mme A..., après avoir effectué un bilan ostéo-articulaire, a pratiqué sur l'intéressée un traitement par acupuncture, actes dont le remboursement est prévu respectivement sous les cotations K 8 et K 7 ; que la caisse primaire d'assurance maladie a limité sa prise en charge à la seule cotation K 7 correspondant au traitement par acupuncture, que le jugement attaqué a accueilli le recours de l'intéressée tendant au remboursement de l'ensemble des actes accomplis aux motifs essentiels qu'il s'agissait d'actes distincts et autonomes pouvant être effectués isolément et que le fait qu'ils aient été réalisés sur une même personne n'autorisait pas à les considérer globalement ; Qu'en statuant ainsi, alors que selon le chapitre I du titre II de la nomenclature générale des actes professionnels, la cotation du traitement par acupuncture recouvre non seulement la thérapeutique par application d'aiguilles mais aussi l'ensemble des recherches diagnostiques afférentes, ce qui comprend le bilan ostéo-articulaire, lequel est un acte de diagnostic, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 janvier 1986, entre les parties, par la commission de première instance de sécurité sociale de l'Yonne ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes ; Condamne M. A..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Bourgogne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la commission de première instance de sécurité sociale de l'Yonne, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-huit avril mil neuf cent quatre vingt onze.