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89-13330 Généré par l'IA

Insured Notification and Private Hospitalization Coverage Limit.

Numéro de cause 89-13330
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The case involves an insured person hospitalized in a private clinic far from their residence, leading the primary health insurance fund to limit coverage to the rate of the nearest facility; the social security tribunal dismissed the insured's appeal, noting the choice was for personal convenience not medically justified. The Court of Cassation quashed this judgment because the tribunal failed to address the insured's assertion that they had notified the fund before the eight-day period for deemed approval had passed, a factual point capable of influencing the dispute under the regulation concerning prior notice for private hospitalizations.

Regeste Legislator

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l'article 455 du nouveau Code de procédure civile, aux dépens; Insured Notification and Private Hospitalization Coverage Limit: The Court of Cassation quashed this judgment because the tribunal failed to address the insured's assertion that they had notified the fund before the eight-day period for deemed approval had passed, a factual point capable of influencing the dispute under the regulation concerning prior notice for private hospitalizations.

Mots-clés

Généré par l'IA
assurance-maladie privée assurance maladie délai de résiliation caisse d'assurance litige d'assurances sociales qualité d'assuré

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
l'article 455 du nouveau Code de procédure civile
Cited as the procedural basis for the cassation because the lower court failed to respond to arguments related to the cited substantive law.
aux dépens
Imposed the costs of the cassation proceedings on the defendant (Caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir).
Généré par l'IA
00-14028
Health Insurance Reimbursement for Medically Necessary Out-of-Area Treatment
70-12104
Insured Reimbursement for Out-of-Network Hospital Stay
92-21325
Insurance Coverage Dispute for Out-of-Region Hospitalization Requiring Medical Expert Assessment
93-18236
Social Security Coverage for Out-of-Area Hospitalization and Necessity of Medical Expertise
93-18334
Insured Reimbursement for Out-of-Area Hospitalization vs. Statutory Tariff Limits

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
l'article 18 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie

This article established the condition under which an insurer is deemed to have accepted the coverage of hospitalization costs, which was the core issue in the dispute.

l'article 455 du nouveau Code de procédure civile

Cited as the procedural basis for the cassation because the lower court failed to respond to arguments related to the cited substantive law.

aux dépens

Imposed the costs of the cassation proceedings on the defendant (Caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir).

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Texte complet

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Centre, domicilié ...,

en cassation d'un jugement rendu le 23 janvier 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres, au profit de la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir, dont le siège est ... (Eure-et-Loir),

défenderesse à la cassation ; EN PRESENCE DE :

M. X... Mache, demeurant ... à Saint-Rémy-Sur-Avre (Eure-et-Loir),

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 28 mars 1991, où étaient présents :

M. Cochard, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Chazelet, Lesire, Berthéas, conseillers, Mme Bignon, conseiller référendaire, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; ! Sur le moyen unique :

Vu l'article 18 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie, ensemble l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ; Attendu que selon le premier de ces textes, lorsque l'assuré se fait hospitaliser ou traiter dans un établissement privé, il doit préalablement à l'hospitalisation ou traitement, sauf le cas d'urgence, en aviser la caisse et lui indiquer l'établissement dans lequel il a l'intention d'être hospitalisé ou traité ; qu'à défaut de réponse dans les huit jours, la caisse est réputée avoir accepté la prise en charge des frais d'hospitalisation ou de traitement dans l'établissement indiqué ; Attendu que M. Y..., domicilié à Saint-Rémy-sur-Avre (Eure-et-Loir) s'est fait hospitaliser du 13 au 17 mars 1988 à la clinique Chambord à Ivry-sur-Seine ; que la caisse primaire n'a accepté la prise en charge des frais de séjour que sur la base du tarif applicable à l'établissement de soins le plus proche de son domicile ; que pour débouter l'assuré de son recours, le jugement attaqué relève essentiellement que ce dernier s'est fait hospitaliser dans une clinique éloignée de son domicile pour convenances personnelles et que ce choix n'était pas justifié sur le plan des techniques médicales ;

Qu'en statuant ainsi, alors que dans des conclusions laissées sans réponse, l'intéressé déclarait qu'il avait sollicité l'accord de la caisse, une quinzaine de jours avant son opération, et que l'organisme social ne lui avait pas fait parvenir de réponse dans les huit jours impartis, circonstance de nature à avoir une influence sur la solution du litige, le tribunal n'a pas satisfait aux exigences des textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 23 janvier 1989, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres ; remet, en conséquence,

la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evreux ; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir, envers le directeur régional des affaires sanitaire et sociales de la région Centre, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du seize mai mil neuf cent quatre vingt onze.