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85-17949 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for Hospital Fees Based on Nearest Appropriate Facility Tariff

Numéro de cause 85-17949
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The Court of Cassation overturned a decision that allowed a social security beneficiary to be reimbursed for hospital fees based on the tariff of a private clinic chosen for personal convenience, rather than the tariff of the nearest public or private facility offering appropriate care. The Court reasoned that the lower commission erred by ignoring the undisputed facts that the nearer facility was appropriate for the patient's condition, thus violating the regulation limiting reimbursement to the tariff of the nearest appropriate establishment when the insured freely chooses a more expensive one.

Regeste Legislator

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l'article 1er du décret n° 64-881 du 21 août 1984; Social Security Reimbursement for Hospital Fees Based on Nearest Appropriate Facility Tariff: The Court reasoned that the lower commission erred by ignoring the undisputed facts that the nearer facility was appropriate for the patient's condition, thus violating the regulation limiting reimbursement to the tariff of the nearest appropriate establishment when the insured freely chooses a more expensive one.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré sécurité sociale établissement hospitalier public équipement social assurance complémentaire d'hospitalisation primes d'assurance-maladie

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
l'article 1er du décret n° 64-881 du 21 août 1984
The provision was cited as the legal basis for the violation leading to the quashing of the lower decision.
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79-13071
Insured Reimbursement Limited to Tariff of Closest Adequate Facility
92-14486
Social Security Reimbursement for Non-Tariff Medical Supplies and Judicial Discretion
16-20682
Social Security Transport Reimbursement Based on Nearest Appropriate Facility
97-14352
Insurance Fund Reimbursement for Out-of-Area Medical Care
94-15719
Insured's Challenge to Social Security Reimbursement Calculation Based on Proximity of Available Care

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
l'article 1er du décret n° 64-881 du 21 août 1984

The provision was cited as the legal basis for the violation leading to the quashing of the lower decision.

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Texte complet

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES, CPAM D'ARRAS, dont le siège est ... (Pas-de-Calais),

en cassation d'une décision rendue le 24 mai 1985 par la commission de première instance du contentieux de la Sécurité sociale d'Arras, au profit de Mlle Georgette Y..., venant aux droits de son père décédé Augustin Y..., demeurant ... (Pas-de-Calais),

défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 6 janvier 1988, où étaient présents :

M. Donnadieu, conseiller doyen faisant fonction de présent, M. Magendie, conseiller référendaire rapporteur, MM. Chazelet, Lesire, conseillers, Mme X..., M. Feydeau, conseillers référendaires, M. Dorwling-Carter, avocat général, M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Magendie, conseiller référendaire, les observations de la SCP Desaché et Gatineau, avocat de la CPAM des travailleurs salariés d'Arras, les conclusions de M. Dorwling-Carter, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :

Vu l'article 1er du décret n° 64-881 du 21 août 1984 alors en vigueur ; Attendu que, selon ce texte, lorsqu'un assuré choisit, pour des raisons de convenances personnelles, un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement public ou privé, selon le cas, le plus proche de sa résidence, et dans lequel il est susceptible de recevoir des soins appropriés à son état, la caisse primaire d'assurance maladie ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement ;

Attendu que, pour dire qu'Augustin Y..., (aux droits duquel vient sa fille Georgette Y...), pouvait prétendre au remboursement de ses frais de séjour, du 20 mai au 26 juin 1984, à la Clinique du Parc à Albert (Somme), sur la base du tarif de cet établissement et non de celui de la Clinique de Bois-Bernard, établissement le plus proche de la résidence, sise à Vimy, la commission de première instance énonce que l'opération effectuée à la Clinique du Parc, dont le prix de journée était bien inférieur à celui des établissements hospitaliers, était médicalement justifiée et que si Augustin Y... avait été hospitalisé à l'hôpital de Lens, en raison de son état général, il aurait été remboursé intégralement sur la base d'un prix de journée plus onéreux pour la Sécurité sociale ; Qu'en statuant ainsi alors qu'il n'était contesté ni que la Clinique de Bois-Bernard fût la plus proche de sa résidence, ni que ce dernier pût y recevoir des soins appropriés à son état, la commission de première instance a violé le texte susvisé ; PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE la décision rendue le 24 mai 1985, entre les parties, par la commission de première instance du contentieux de la Sécurité sociale d'Arras ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale de Douai, à ce désigné par délibération spéciale prise en la Chambre du conseil ;