Administrative Body v. Insured: Ambulance Transport Reimbursement Appeal
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe administrative body appealed a decision granting reimbursement for ambulance transport costs incurred by an insured individual for a visit to their operating surgeon, arguing the necessity of the trip was uncertain and the costs did not fit the explicitly enumerated exceptions under the relevant 1955 decree. The appellate court upheld the initial decision, reasoning that while exceptional, the transport costs were justified because the treating physician refused the minor procedure (suture removal) and directed the insured to the surgeon, whose subsequent certificate confirmed the patient's health necessitated ambulance transport, thus meeting the standard of being indispensable and medically justified outside the strict enumerated cases.
Regeste Legislator
Généré par l'IAREJETTE le pourvoi; Administrative Body v. Insured: Ambulance Transport Reimbursement Appeal: The appellate court upheld the initial decision, reasoning that while exceptional, the transport costs were justified because the treating physician refused the minor procedure (suture removal) and directed the insured to the surgeon, whose subsequent certificate confirmed the patient's health necessitated ambulance transport, thus meeting the standard of being indispensable and medically justified outside the strict enumerated cases.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court rejected the appeal.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par Monsieur le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, ... (3ème) (Rhône),
en cassation d'une décision rendue le 25 novembre 1985 par la commission de première instance du contentieux de la Sécurité sociale de Saint-Etienne dans l'affaire opposant :
- LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE SAINT-ETIENNE, dont le siège est ...,
à :
- Monsieur Albert Y..., demeurant 14, Cours de Verdun, à Lorette (Loire),
défendeur à la cassation
LA COUR, en l'audience publique du 18 mai 1988, où étaient présents :
M. Donnadieu, conseiller doyen faisant fonction de président, M. Magendie, conseiller référendaire rapporteur, MM. Chazelet, Lesire, conseillers, Mme X..., M. Feydeau, conseillers référendaires, M. Picca, avocat général, M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Magendie, les conclusions de M. Picca, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Attendu qu'il est fait grief à la décision attaquée (commission de première instance de Saint-Etienne, 25 novembre 1985) d'avoir accordé à M. Y..., domicilié à Lorette, le remboursement des frais de transport en ambulance qu'il avait exposés le 27 décembre 1984 pour se rendre à Saint-Etienne, auprès du chirurgien qui l'avait opéré, alors que le motif de ce déplacement n'est même pas établi avec certitude et qu'en tout état de cause les frais de transport dont s'agit n'entrent pas dans les cas limitativement énumérés par l'arrêté du 2 septembre 1955 ;
Mais attendu qu'après avoir exactement rappelé qu'en dehors des cas énumérés par l'arrêté du 2 septembre 1955, alors en vigueur, les frais de transport pouvaient être pris en charge au titre des prestations légales de l'assurance maladie lorsqu'ils étaient reconnus indispensables et médicalement justifiés par les nécessités d'un traitement, la commission de première instance relève que le médecin traitant de M. Y... avait refusé de lui enlever les fils du genou et lui avait conseillé, à cette fin, de se rendre auprès du chirurgien qui l'avait opéré, ce dernier indiquant, dans un certificat médical produit aux débats que l'état de santé de l'assuré nécessitait son transport en ambulance ; qu'elle a ainsi, sans encourir les griefs du pourvoi, légalement justifié sa décision ; PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;