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85-17193 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for Unlisted Laboratory Tests

Numéro de cause 85-17193
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court quashed a decision by a first-instance social security disputes commission that ordered the reimbursement to an insured individual for "serum vitamin B12 and folate assays," which were not listed in the nomenclature of medical biology acts; the court reasoned that under the relevant social security articles and regulations, laboratory tests are only eligible for reimbursement under statutory sickness insurance if they are explicitly included in that nomenclature, invalidating the commission's justification that reimbursement would have been granted had the claimant been hospitalized.

Regeste Legislator

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Social Security Reimbursement for Unlisted Laboratory Tests: The court quashed a decision by a first-instance social security disputes commission that ordered the reimbursement to an insured individual for "serum vitamin B12 and folate assays," which were not listed in the nomenclature of medical biology acts; the court reasoned that under the relevant social security articles and regulations, laboratory tests are only eligible for reimbursement under statutory sickness insurance if they are explicitly included in that nomenclature, invalidating the commission's justification that reimbursement would have been granted had the claimant been hospitalized.

Mots-clés

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contentieux de sécurité sociale sécurité sociale remboursement à l'assuré base légale motifs médicaux code de sécurité sociale XII
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90-15793
Social Security Tribunal Reimbursement Dispute Over Biological Analyses Validity
99-10391
Social Security Reimbursement for Misbilled Medical Test
90-15806
Insured Reimbursement vs. Social Security Fund Circular Legality
93-10268
Insured Party v. Social Security Tribunal and Health Insurance Fund (Protein Balance Tests Reimbursement)
92-12442
Social Security Reimbursement for Listed Medical Procedures and Jurisdictional Challenge to Administrative Circular

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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les articles L.267 et L.283 du Code de la sécurité sociale (ancien), devenus les articles L.162-14 et L.321-1 dans la nouvelle codification

These articles, along with others, were cited as the legal basis for overturning the decision regarding reimbursement for laboratory tests.

l'article 17 du règlement intérieur des caisses annexé à l'arrêté du 19 juin 1947

This article was cited as part of the legal framework governing the reimbursement of laboratory tests.

l'annexe à l'arrêté du 23 septembre 1980 portant nomenclature des actes de biologie médicale

This annex, defining the nomenclature of medical biology acts, was cited as part of the legal framework for reimbursement.

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Texte complet

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par Monsieur le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, ...,

en cassation d'une décision rendue le 30 juillet 1985 par la commission de première instance du contentieux de la sécurité sociale de Valence, dans l'affaire opposant :

Madame Marie-Thérèse X..., demeurant à Saint-Jean en Royans (Drôme), rue de la Paix,

défenderesse à la cassation ; La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA DROME, dont le siège est à Valence (Drôme), avenue du Président Edouard Y...,

LA COUR, en l'audience publique du 4 mai 1988, où étaient présents :

M. Donnadieu, conseiller doyen faisant fonction de président, M. Feydeau, conseiller référendaire rapporteur, MM. Chazelet, Lesire, conseillers, Mme Barrairon, conseiller référendaire, M. Gauthier, avocat général, M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Feydeau, les conclusions de M. Gauthier, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :

Vu les articles L.267 et L.283 du Code de la sécurité sociale (ancien), devenus les articles L.162-14 et L.321-1 dans la nouvelle codification, ensemble l'article 17 du règlement intérieur des caisses annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 et l'annexe à l'arrêté du 23 septembre 1980 portant nomenclature des actes de biologie médicale ; Attendu qu'il résulte de ces textes que les analyses et examens de laboratoire ne peuvent donner lieu à remboursement au titre des prestations légales de l'assurance maladie que s'ils sont portés à la nomenclature des actes de biologie médicale ; D'où il suit qu'en ordonnant le remboursement à Mme X... d'analyses "dosage vitamine B 12 et folates sériques" qui ne figurent pas à ladite nomenclature au seul motif qu'elles auraient été prises en charge si l'assurée avait été hospitalisée, la commission de première instance a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, la décision rendue le 30 juillet 1985, entre les parties, par la commission de première instance du contentieux de la sécurité sociale de Valence ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Carpentras ;