Insurer Obligation to Engage in Medical Arbitration Over Time-Barred Objection
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation overturned a ruling by the Court of Appeal which had favored an insured individual regarding the denial of sickness benefits for a prolonged work stoppage because the initial refusal decision was allegedly not properly notified, preventing a timely medical objection. The Court of Cassation reasoned that since the insurer did not claim the objection was time-barred, the core dispute—a medical disagreement arising during the proceedings—could not be resolved without implementing the arbitration procedure mandated by the relevant decrees concerning medical review and dispute resolution.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 20 du décret n° 58-1291 du 22 décembre 1958, article 1er du décret n° 59-160 du 7 janvier 1959; Insurer Obligation to Engage in Medical Arbitration Over Time-Barred Objection: The Court of Cassation reasoned that since the insurer did not claim the objection was time-barred, the core dispute—a medical disagreement arising during the proceedings—could not be resolved without implementing the arbitration procedure mandated by the relevant decrees concerning medical review and dispute resolution.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was cited as one of the legal grounds violated by the Court of Appeal's decision.
This article was cited as one of the legal grounds violated by the Court of Appeal's decision, specifically regarding the arbitration procedure.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie de Lille, dont le siège est à Lille (Nord), ...,
en cassation d'un arrêt rendu le 28 février 1986, par la cour d'appel de Douai (5e chambre sociale), au profit de Monsieur René X..., demeurant à Lille (Nord), ...,
défendeur à la cassation ; EN PRESENCE DE :
- la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales, dont le siège est à Lille (Nord), ..., BP 605,
La demanderesse invoque à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 18 juillet 1988, où étaient présents :
M. Donnadieu, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Chazelet, Lesire, conseillers, M. Feydeau, conseiller référendaire, M. Franck, avocat général, M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Lille, de Me Capron, avocat de M. X..., les conclusions de M. Franck, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur les deux moyens réunis :
Vu les articles 20 du décret n° 58-1291 du 22 décembre 1958 et 1er du décret n° 59-160 du 7 janvier 1959, alors en vigueur ; Attendu que le 25 janvier 1983, M. X... s'est vu prescrire par son médecin traitant un arrêt de travail qui s'est prolongé jusqu'au 31 juillet 1983 ; qu'au vu de l'avis de son médecin conseil en date du 31 mars 1983, la caisse lui a refusé l'indemnisation de cette période au titre de l'assurance maladie ; que pour accueillir le recours de l'assuré, la cour d'appel a essentiellement considéré que la décision du non-paiement des indemnités journalières n'avait pas été notifiée à M. X..., ce qui ne lui avait pas permis de présenter une contestation d'ordre médical dans le délai prévu à l'article 3 du décret du 7 janvier 1959 ; Qu'en statuant ainsi, alors que la caisse n'opposait aucune forclusion à l'assuré et que la contestation d'ordre médical relative à l'état du malade apparue en cours d'instance ne pouvait être tranchée sans qu'ait été mise en oeuvre la procédure d'arbitrage instituée par le décret du 7 janvier 1959, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 28 février 1986, entre les parties, par la cour d'appel de Douai ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Amiens ;