Health Insurance Fund Reimbursement for Unlisted Theophylline Tests
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involves a dispute over the reimbursement by a primary health insurance fund for blood theophylline tests prescribed to an individual, where the lower court had ordered reimbursement based on the necessity of the tests for diagnosis and treatment, as evidenced by a medical certificate. The high court quashed this decision, reasoning that under the applicable social security regulations and the nomenclature for medical biology acts, laboratory analyses were only eligible for reimbursement if they were explicitly listed in that nomenclature, which the contested tests were not, thus rendering the lower court's ruling a violation of the law.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L. 267 et L. 283 du Code de la sécurité sociale (ancien, article 627, alinéa 2 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund Reimbursement for Unlisted Theophylline Tests: The high court quashed this decision, reasoning that under the applicable social security regulations and the nomenclature for medical biology acts, laboratory analyses were only eligible for reimbursement if they were explicitly listed in that nomenclature, which the contested tests were not, thus rendering the lower court's ruling a violation of the law.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
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Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles, along with others, establish the rule of law applied to dismiss the claim regarding the reimbursement of laboratory analyses.
This article, along with others, establishes the rule of law applied to dismiss the claim regarding the reimbursement of laboratory analyses.
This nomenclature, along with others, establishes the rule of law applied to dismiss the claim regarding the reimbursement of laboratory analyses.
This article was cited to justify putting an end to the dispute by applying the appropriate rule of law following the cassation.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le DIRECTEUR REGIONAL DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES DE LA REGION RHONE-ALPES, dont le siège est à Lyon (3e), ...,
en cassation d'un jugement rendu le 30 janvier 1986 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence,
dans l'affaire opposant LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA DROME, dont le siège est à Valence (Drôme), avenue du Président Edouard X..., Monsieur MARCEL Y..., demeurant à Saint-Uze (Drôme), ...,
défendeur à la cassation ; Le demandeur invoque à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation ; LA COUR, en l'audience publique du 18 juillet 1988, où étaient présents :
M. Donnadieu, conseiller doyen faisant fonction de président ; M. Feydeau, conseiller référendaire rapporteur ; MM. Chazelet, Lesire, conseillers ; Mme Barrairon, conseiller référendaire ; M. Franck, avocat général ; M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Feydeau, conseiller référendaire rapporteur, les conclusions de M. Franck, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 267 et L. 283 du Code de la sécurité sociale (ancien), l'article 17 du réglement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 et la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté du 23 septembre 1980 alors en vigueur ; Attendu qu'il résulte de ces textes que les analyses et examens de laboratoire ne peuvent donner lieu à remboursement au titre des prestations légales de l'assurance maladie que s'ils sont portés à la nomenclature des actes de biologie médicale ; Attendu que pour dire que la caisse primaire devait rembourser les frais des analyses intitulées "dosage de la théophyllinémie sanguine" qui avaient été préscrites à M. Y..., la décision attaquée énonce que ces analyses étaient nécessaires pour établir le diagnostic et la thérapeutique ainsi qu'il résulte d'un certificat médical produit aux débats ;
Qu'en statuant ainsi alors qu'il n'était pas contesté que les analyses litigieuses ne figuraient pas à la nomenclature, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; Et attendu qu'il y a lieu conformément à l'article 627, alinéa 2 du nouveau Code de procédure civile de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, le jugement rendu le 30 janvier 1986, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; DIT que M. Y... ne peut prétendre à la prise en charge des analyses litigieuses ;