Insurer Reimbursement Dispute Over Out-of-Town Physical Therapy Access
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person sought reimbursement for transportation costs incurred for multiple visits to a physical therapist, but the primary health insurance fund limited coverage based on the distance to a closer facility in a different town where comparable care was allegedly available. The first-instance commission upheld the insured's appeal without ordering the mandatory medical expertise procedure required by the applicable regulations when the possibility for the insured to receive appropriate care locally was contested, leading the Supreme Court to quash the commission's decision for violating the relevant social security legislation and ministerial orders governing reimbursement based on the territorial accessibility of necessary medical services.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 283 du Code de la sécurité sociale, article L. 283 du Code de la sécurité sociale (ancien, arrêté ministériel du 2 septembre 1955, article 20 du décret n° 58-1291 du 22 décembre 1958; Insurer Reimbursement Dispute Over Out-of-Town Physical Therapy Access: The first-instance commission upheld the insured's appeal without ordering the mandatory medical expertise procedure required by the applicable regulations when the possibility for the insured to receive appropriate care locally was contested, leading the Supreme Court to quash the commission's decision for violating the relevant social security legislation and ministerial orders governing reimbursement based on the territorial accessibility of necessary medical services.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as a legal basis violated by the lower commission's decision.
Cited as a legal basis violated by the lower commission's decision.
Cited as a legal basis violated by the lower commission's decision.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ESSONNE, dont le siège social est à Evry (Essonne), boulevard des Coquibus,
en cassation d'une décision rendue le 21 novembre 1985 par la commission de première instance de l'Essonne, au profit de Monsieur René Y..., demeurant à Val-Saint-Germain, ...,
défendeur à la cassation ; La demanderesse à la cassation invoque à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 16 mars 1988, où étaient présents :
M. Donnadieu, conseiller doyen faisant fonction de président, M. Magendie, conseiller référendaire rapporteur, MM. Chazelet, Lesire, conseillers, Mme X..., M. Feydeau, conseillers référendaires, M. Franck, avocat général, M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Magendie, les observations de la SCP Desaché et Gatineau, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne, les conclusions de M. Franck, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu l'article L. 283 du Code de la sécurité sociale (ancien), l'arrêté ministériel du 2 septembre 1955 et l'article 20 du décret n° 58-1291 du 22 décembre 1958 alors en vigueur ; Attendu que M. Y..., qui s'était rendu à plusieurs reprises au cabinet d'un kinésithérapeute de Chartres, ayant sollicité le remboursement des frais de transport correspondants, la caisse primaire a décidé de limiter leur prise en charge sur la base du trajet séparant son domicile au Val-Saint-Germain (Essonne), de Dourdan où, selon elle, l'assuré pouvait recevoir les soins appropriés à son état ; que l'assuré ayant contesté cette possibilité la commission de première instance a accueilli son recours sans mettre en oeuvre la procédure d'expertise médicale prévue par le décret n° 59-160 du 7 janvier 1959 ; en quoi elle a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, la décision rendue le 21 novembre 1985, entre les parties, par la commission de première instance du contentieux de la sécurité sociale de l'Essonne ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil ;