Social Security Reimbursement for Orthodontic Treatment Without Prior Insurer Agreement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation quashed a social security appeals commission decision that had ordered the reimbursement of orthodontic treatment expenses, despite the administrative body asserting a lack of prior agreement from the health insurance fund. The Court reasoned that, according to the relevant regulations, the reimbursement for such acts, including dental prosthetics and dentofacial orthopedics, was mandatorily conditional upon obtaining the prior agreement of the insurer, regardless of the medical justification for the treatment, and that the commission erred by ordering coverage when this prerequisite had not been met.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1315 du Code civil; Social Security Reimbursement for Orthodontic Treatment Without Prior Insurer Agreement: The Court reasoned that, according to the relevant regulations, the reimbursement for such acts, including dental prosthetics and dentofacial orthopedics, was mandatorily conditional upon obtaining the prior agreement of the insurer, regardless of the medical justification for the treatment, and that the commission erred by ordering coverage when this prerequisite had not been met.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as a legal provision that was violated by the commission's decision when ordering reimbursement despite the lack of prior agreement.
Cited as a legal provision that was violated by the commission's decision, as it conditions reimbursement on prior agreement.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE, dont le siège social est à Béziers (Hérault),
en cassation d'une décision rendue le 23 juillet 1985 par la commission de première instance du contentieux général de la sécurité sociale de l'Hérault, au profit de Monsieur André Z..., demeurant à Béziers (Hérault), ...,
défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 2 décembre 1987, où étaient présents :
M. Donnadieu, conseiller le plus ancien faisant fonction de président, M. Feydeau, conseiller référendaire rapporteur, MM. Chazelet, Lesire, conseillers, Mme X..., M. Magendie, conseillers référendaires, M. Dorwling-Carter, avocat général, M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Feydeau, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie, les conclusions de M. Dorwling-Carter, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi,
Sur le moyen unique :
Vu l'article 1315 du Code civil et l'article 7 de l'arrêté du 27 mars 1972 fixant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes et auxiliaires médicaux ; Attendu que, selon le second de ces textes, la Caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge ; que lorsque la demande d'entente préalable porte sur la réalisation d'appareils de prothèse dentaire ou sur des actes d'orthopédie dento-faciale, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de trois semaines vaut rejet de la demande ; Attendu que la Caisse primaire a refusé de prendre en charge le traitement orthodontique dont avait bénéficié l'enfant mineur de M. Y... en invoquant le défaut d'entente préalable ; que pour en ordonner la prise en charge la commission de première instance énonce essentiellement que les soins étaient médicalement justifiés et que même s'il existait un doute sur les conditions de réception par l'organisme social d'une possible demande d'entente préalable, le praticien ne pouvait que continuer le traitement en cours ;
Qu'en statuant ainsi alors que quelle que soit leur justification médicale, le remboursement des actes en cause était impérativement subordonné à l'obtention de l'entente préalable, la commission de première instance a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE la décision rendue le 23 juillet 1985, entre les parties, par la commission de première instance du contentieux général de la sécurité sociale de l'Hérault ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rodez, à ce désigné par délibération spéciale prise en la Chambre du conseil ;