Insured's Failure to Appear for Medical Examinations Voids Sickness Benefit Reinstatement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe court annulled a decision that reinstated sickness benefits to an insured individual who had failed to appear for two successive medical examinations required by the primary health insurance fund, despite the lower commission citing the individual's good faith based on the distance of their residence and unawareness of travel reimbursement possibilities. The reasoning was that the relevant regulations allowed the fund's board to withhold all or part of the daily allowances as a penalty for insured persons who voluntarily breached the regulations, and since it was established that the insured had deliberately avoided the control for personal reasons, the commission's ruling violated these provisions.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 400 du Code de la sécurité sociale; Insured's Failure to Appear for Medical Examinations Voids Sickness Benefit Reinstatement: The reasoning was that the relevant regulations allowed the fund's board to withhold all or part of the daily allowances as a penalty for insured persons who voluntarily breached the regulations, and since it was established that the insured had deliberately avoided the control for personal reasons, the commission's ruling violated these provisions.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as the substantive law establishing the obligation of beneficiaries to submit to controls, which was violated.
Cited as the rules granting the board the power to penalize non-compliance with medical regulations by withholding benefits.
Texte complet
Sur le moyen unique :
Vu l'article L. 400 du Code de la sécurité sociale (ancien) devenu l'article L. 217-1 dans la nouvelle codification, ensemble les articles 37 et 41 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 ;
Attendu qu'il résulte des deux derniers de ces textes que les bénéficiaires de l'assurance maladie sont tenus de se soumettre aux divers contrôles et que le conseil d'administration de la caisse peut à titre de pénalité, retenir tout ou partie des indemnités journalières aux assurés qui auront volontairement enfreint le règlement des malades ;
Attendu que M. X... auquel son médecin traitant avait prescrit un arrêt de travail à compter du 10 janvier 1983, s'est vu refuser par la caisse primaire le paiement des indemnités journalières au motif qu'il ne s'était pas présenté à deux convocations successives du contrôle médical ; que pour faire droit au recours de l'assuré, la commission de première instance se borne à relever qu'il y avait lieu de retenir, "pour cette fois", la bonne foi de M. X... compte tenu de l'éloignement de son domicile du siège de la Caisse et de l'ignorance dans laquelle il se trouvait de la possibilité de se faire rembourser les frais de déplacement ;
Qu'en statuant ainsi alors qu'il était constant que l'assuré s'était volontairement, et pour des motifs d'ordre personnel, soustrait au contrôle de la Caisse, la commission de première instance a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE et ANNULE la décision rendue le 28 février 1985, entre les parties, par la Commission de première instance du Contentieux de la Sécurité sociale de Valence ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Privas, à ce désigné par délibération spéciale prise en la Chambre du conseil ;