Mutual Fund Liability and Required Technical Expertise for Hospital Choice
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation quashed a decision by a social security disputes commission that ordered a regional mutual fund to cover hospitalization costs at a university hospital, despite the insured residing closer to another facility, because the commission relied on a treating physician's certificate to justify the choice of the specialized facility without first establishing, through the required technical expertise, whether the closer facility lacked the necessary therapeutic equipment for the insured's condition. The Court found that resolving whether the patient could receive appropriate care at the nearest facility was a medical issue requiring an expert procedure, and the commission violated relevant decrees by failing to initiate this process.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles 8 et 13 du décret n° 69-294 du 31 mars 1969, article 1er du décret n° 59-160 du 7 janvier 1959; Mutual Fund Liability and Required Technical Expertise for Hospital Choice: The Court found that resolving whether the patient could receive appropriate care at the nearest facility was a medical issue requiring an expert procedure, and the commission violated relevant decrees by failing to initiate this process.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles, along with Art. 1 of the Decree of Jan 7, 1959, were cited as being violated by the lower commission's ruling, leading to the cassation.
This article, along with Arts. 8 and 13 of the Decree of March 31, 1969, was cited as being violated by the lower commission's ruling, leading to the cassation.
These are noted as the current codification of the decrees cited, which formed the basis for the Court's finding of violated law.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par Monsieur Z... Régional des Affaires Sanitaires et Sociales de Lorraine, Immeuble "Les Thiers", ..., case officielle n° 071 à Nancy (Meurthe-et-Moselle),
en cassation d'une décision rendue le 12 septembre 1985 par la commission de première instance du Contentieux de la sécurité sociale de la Meuse dans l'affaire opposant :
- Madame A... Michèle, demeurant ...,-
défenderesse à la cassation
CONTRE :
- LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE DE LORRAINE, ... (Meurthe-et-Moselle),-
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation
LA COUR, en l'audience publique du 7 octobre 1987, où étaient présents :
M. Donnadieu, conseiller le plus ancien faisant fonction de président ; M. Magendie, conseiller référendaire rapporteur ; MM. Chazelet, Lesire, conseillers ; Madame X..., M. Feydeau, conseillers référendaires ; M. Ecoutin, avocat général ; M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Magendie, les conclusions de M. Ecoutin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi,
Sur le moyen unique :
Vu les articles 8 et 13 du décret n° 69-294 du 31 mars 1969 et l'article 1er du décret n° 59-160 du 7 janvier 1959 (articles L 141-1 et R 615-51 du nouveau Code de la sécurité sociale ; Attendu que Mme A..., affiliée à la Caisse Mutuelle Régionale de Lorraine et qui avait été hospitalisée au centre hospitalier universitaire de Nancy Y... du 4 au 12 septembre 1984, a vu le remboursement des frais afférents à ce séjour hospitalier limité au tarif applicable à l'hôpital de Commercy, établissement le plus proche de son domicile ;
Attendu que pour décider que la Caisse mutuelle régionale devait prendre en charge les frais d'hospitalisation de Mme A... au centre hospitalier universitaire de Nancy Y..., la Commission de première instance énonce qu'il résulte d'un certificat établi par le médecin traitant de l'assurée que celle-ci a été adressée à cet établissement en fonction des équipements thérapeutiques dont sont dotés les hôpitaux de la région et qu'à cet égard l'hôpital de Commercy était dépourvu des pratiques et équipements médicaux indispensables au traitement et au bilan que devait subir Mme A..., en sorte que le choix de l'établissement n'était pas dicté par des considérations de convenance personnelles ; Qu'en statuant ainsi alors que la solution du litige impliquait que soit tranché le point de savoir si la malade était susceptible de recevoir les soins appropriés à son état dans l'établissement le plus proche de sa résidence, difficulté d'ordre médical devant donner lieu à la procédure d'expertise technique, la commission de première instance a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE et ANNULE la décision rendue le 12 septembre 1985, entre les parties, par la commission de première instance du Contentieux de la sécurité sociale de la Meuse ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociales de Nancy, à ce désigné par délibération spéciale prise en la Chambre du conseil ;