Insured Reimbursement Dispute Over Overdue Premiums
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation quashed a decision that granted an insured person reimbursement for medical care received on May 2, 1984, despite the insured owing an overdue health insurance contribution from April 1, 1979, by reasoning that the lower commission erred by conflating the right to benefits with the obligation to pay premiums. The Court specified that according to the relevant law, the right to benefits for tardy payments only accrues upon the settlement of the overdue contribution, which in this case had not occurred before the subsequent semi-annual due date, and that the commission improperly substituted the insurer's failure to formally strike the insured from the mandatory scheme for the actual reinstatement of the right to benefits, thereby violating procedural rules by altering the terms of the dispute.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 5 modifié de la loi n° 66-509 du 12 juillet 1966, article 12 du nouveau Code de procédure civile, article 4 du nouveau Code de procédure civile; Insured Reimbursement Dispute Over Overdue Premiums: The Court specified that according to the relevant law, the right to benefits for tardy payments only accrues upon the settlement of the overdue contribution, which in this case had not occurred before the subsequent semi-annual due date, and that the commission improperly substituted the insurer's failure to formally strike the insured from the mandatory scheme for the actual reinstatement of the right to benefits, thereby violating procedural rules by altering the terms of the dispute.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Commission violated this article by improperly granting benefits despite outstanding prior contributions.
The Commission violated this article by modifying the scope of the dispute concerning eligibility based on contributions.
The Commission violated this article by failing to give the correct legal qualification to the facts concerning the claimant's obligations.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par LA CAISSE D'ASSURANCE MALADIE DES PROFES SIONS LIBERALES, dont le siège est à Paris (11ème), ...,
en cassation d'une décision rendue le 26 février 1985 par la Commission de première instance du contentieux de la sécurité sociale de Haute-Corse, au profit de Monsieur Dominique Y..., demeurant ...,
défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 1er octobre 1987, où étaient présents :
M. Donnadieu, conseiller le plus ancien faisant fonction de président ; M. Lesire, conseiller rapporteur ; M. Chazelet, conseiller ; Mme X..., MM. Magendie, Feydeau, conseillers référendaires ; M. Gauthier, avocat général ; M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Lesire, les observations de Me Choucroy, avocat de la Caisse d'assurance maladie des professions libérales, les conclusions de M. Gauthier, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi,
Sur les deux moyens réunis :
Vu l'article 5 modifié de la loi n° 66-509 du 12 juillet 1966 relative à l'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et les articles 4 et 12 du nouveau Code de procédure civile ; Attendu qu'il résulte du premier de ces textes que pour bénéficier des prestations, l'assuré doit être à jour de ses cotisations, lesquelles sont payables d'avance ; que, toutefois, en cas de paiement tardif, il peut faire valoir son droit aux prestations dans les six mois suivant l'échéance des cotisations, sous réserve de n'être redevable d'aucune autre cotisation antérieure, si la totalité des cotisations dues a été acquittée avant la date de l'échéance semestrielle suivante ; qu'en vertu des deux derniers, le juge ne peut modifier les termes du litige et doit donner leur exacte qualification aux faits et actes litigieux ;
Attendu que pour faire bénéficier M. Y... de la prise en charge par la Caisse d'assurance maladie des professions libérales, de soins reçus le 2 mai 1984, date où il était encore redevable de la cotisation échue le 1er avril 1979, la Commission de première instance énonce en substance que postérieurement à la période semestrielle du 1er avril au 30 septembre 1979, l'inéressé a continué à payer des cotisations et que si la caisse n'envisageait pas de lui verser de prestations en contrepartie, elle aurait dû cesser de percevoir les cotisations ou notifier à M. Y... sa radiation, laquelle s'est trouvée rétractée ; Qu'en statuant ainsi, alors, d'une part, qu'il n'était pas allégué devant elle que M. Y..., auquel la caisse se bornait à contester le droit aux prestations par application de l'article 5 précité, ait été radié du régime d'assurance maladie des professions libérales dont il relevait à titre obligatoire en sa qualité de notaire et alors, d'autre part, que le rétablissement du droit aux prestations ne pouvait devenir effectif qu'à partir du jour où la cotisation arriérée, venue à échéance le 1er avril 1979, avait été acquittée, la Commission de première instance a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE et ANNULE la décision rendue le 26 février 1985, entre les parties, par la Commission de première instance du contentieux de la sécurité sociale de Haute-Corse ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Ajaccio, à ce désigné par délibération spéciale prise en la Chambre du conseil ;