Insured v. Insurer: Pre-existing Condition Exclusion in Group Disability Insurance
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual sought coverage from an insurer for two loans, based on group insurance policies tied to the loans, after suffering an accident prior to policy inception that resulted in a permanent partial disability. The insurer refused coverage, citing policy clauses excluding coverage for conditions resulting from medical events occurring before the insurance commencement date, although one clause allowed an exception if the insured proved no work interruption or incapacity from the accident for one year following the policy's start. The appellate court upheld the denial, finding that the subsequent total disability was linked to the prior accident, thereby triggering the exclusion, and that the insured failed to meet the burden of proof under the second policy's exception, as his established post-consolidation incapacity of 50% demonstrated an ongoing, accident-related incapacity from the policy start.
Regeste Legislator
Généré par l'IAREJETTE le pourvoi; Insured v. Insurer: Pre-existing Condition Exclusion in Group Disability Insurance: The insurer refused coverage, citing policy clauses excluding coverage for conditions resulting from medical events occurring before the insurance commencement date, although one clause allowed an exception if the insured proved no work interruption or incapacity from the accident for one year following the policy's start. The appellate court upheld the denial, finding that the subsequent total disability was linked to the prior accident, thereby triggering the exclusion, and that the insured failed to meet the burden of proof under the second policy's exception, as his established post-consolidation incapacity of 50% demonstrated an ongoing, accident-related incapacity from the policy start.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the final order dismissing the appeal.
Texte complet
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que, pour bénéficier, avec son épouse, de deux prêts, l'un auprès du Crédit Foncier de France, l'autre auprès du Comptoir des Entrepreneurs, M. M. a demandé son adhésion aux assurances de groupe conclues entre ces organismes et l'Union des Assurances de Paris (U.A.P.) ; u'il a déclaré à cette compagnie avoir été victime, le 4 janvier 1973, d'un accident à la suite duquel il a été atteint d'une incapacité permanente partielle de 50 % ; que, les 31 décembre 1974 et le 28 janvier 1975, l'U.A.P a accepté de l'assurer, après avoir porté à sa connaissance les clauses des conventions conclues respectivement le 3 août 1955 avec le Crédit Foncier de France et le 21 novembre 1972 avec le Comptoir des Entrepreneurs, lesquelles conventions stipulent l'une et l'autre, la première en son article 12, la seconde en son article 6, que "les maladies ou accidents dont la première constatation médicale se place à une date antérieure au point de départ de l'assurance sur la tête de l'assuré ne donnent pas lieu à garantie", l'article 6 de la convention du 21 novembre 1972 précisant toutefois "à moins que l'assuré fasse la preuve qu'il n'a pas eu d'interruption ou d'incapacité de travail imputable au même accident ou à la même maladie pendant un an à compter du point de départ de l'assurance" ; que, placé en congé de longue durée le 11 mars 1978, M. M. a sollicité de l'U.A.P. l'exécution de son contrat ; que la compagnie a refusé sa garantie en se prévalant des clauses précitées ;
Sur le premier moyen :
Attendu que les époux M. font grief à l'arrêt attaqué (Metz, 14 novembre 1984) de les avoir déboutés de leur demande tendant à la prise en charge, par l'U.A.P., du remboursement du prêt accordé par le Crédit Foncier de France alors que, selon le moyen, en s'abstenant de constater le lien certain, direct et déterminant entre l'accident antérieur à la conclusion du contrat et l'invalidité totale apparue le 11 mars 1978, la Cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard de la convention du 3 août 1955 ;
Mais attendu qu'en relevant qu'il n'était pas contesté que l'invalidité dont M. M. était atteint depuis le 11 mars 1978 avait pour origine l'accident du 4 janvier 1973, la Cour d'appel a légalement justifié sa décision sur ce point ; d'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Sur le second moyen :
Attendu que les époux M. reprochent encore à l'arrêt attaqué de les avoir, sur le fondement de l'article 6 de la convention du 21 novembre 1972, déboutés de leur demande tendant à la prise en charge par l'U.A.P. du remboursement du prêt accordé par le Comptoir des Entrepreneurs, alors que, selon le moyen, en retenant seulement que M. M. était atteint, depuis la consolidation de ses blessures provoquées par l'accident du 4 janvier 1973, d'une incapacité permanente partielle de 50 %, sans prendre position sur l'élément de preuve constitué par le certificat médical d'où il résultait que les arrêts de travail de M. M., pendant les années 1975, 1976 et 1977 étaient sans rapport avec ledit accident, la Cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision ;
Mais attendu qu'après avoir rappelé que, pour bénéficier de la garantie prévue par la convention du 21 novembre 1972, M. M. devait établir l'absence, pendant un an à compter du point de départ de l'assurance, non seulement de toute interruption de travail, mais encore de toute incapacité de travail imputable à l'accident du 4 janvier 1973, la Cour d'appel, en relevant que M. M., selon ses propres déclarations, était atteint, depuis la consolidation de ses blessures, d'une incapacité permanente partielle de 50 %, a, par ce seul motif, sans être tenue de répondre au moyen devenu inopérant, tiré de l'origine des arrêts de travail de M. M., légalement justifié sa décision ;
Qu'il s'ensuit que le moyen ne peut être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi