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80-12775 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement Denial for Unauthorized Hearing Rehabilitation

Numéro de cause 80-12775
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige annulled
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Synthèse Legislator

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The court of cassation overturned a decision that ordered a primary health insurance fund to reimburse twenty hearing rehabilitation sessions, which were assimilated to a listed procedure despite the fund's prior refusal of authorization. The lower commission based its ruling on the treatment's proven effectiveness for an insured person with severe bilateral deafness, arguing that the resulting ability to return to work justified the assimilation under the nomenclature rules. However, the higher court found this decision violated the regulations, which explicitly state that reimbursement for procedures not listed in the nomenclature, even if assimilated to a listed act, is strictly conditional upon prior agreement from the insurance fund, an agreement that was absent in this case.

Regeste Legislator

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ARTICLE 16 DU DECRET N. 75 - 936 DU 13 OCTOBRE 1975; Health Insurance Fund Reimbursement Denial for Unauthorized Hearing Rehabilitation: The lower commission based its ruling on the treatment's proven effectiveness for an insured person with severe bilateral deafness, arguing that the resulting ability to return to work justified the assimilation under the nomenclature rules. However, the higher court found this decision violated the regulations, which explicitly state that reimbursement for procedures not listed in the nomenclature, even if assimilated to a listed act, is strictly conditional upon prior agreement from the insurance fund, an agreement that was absent in this case.

Mots-clés

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caisses d'assurance-maladie remboursement à l'assuré assurance maladie atteinte auditive état de santé remboursement de l'assurance-invalidité

Dispositions légales citées

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ARTICLE 16 DU DECRET N. 75 - 936 DU 13 OCTOBRE 1975
Cited as one of the texts violated by the lower commission's decision regarding the fixing of the nomenclature for reimbursement.
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JURITEXT000006973543
Social Security Fund Reimbursement Denial for Unapproved Hearing Aid
79-12070
Health Insurance Fund Reimbursement Refusal Overturned Due to Lack of Definitional Justification
93-18579
Insurance Fund Appeal on Occupational Deafness Liability
74-11536
Dental Reimbursement for Unlisted Procedures
86-16395
Hearing Aid Reimbursement Limits

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 16 DU DECRET N. 75 - 936 DU 13 OCTOBRE 1975

Cited as one of the texts violated by the lower commission's decision regarding the fixing of the nomenclature for reimbursement.

ARTICLES 4 ET 7 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 27 MARS 1972

Cited as one of the texts violated by the lower commission's decision regarding the assimilation and prior agreement for reimbursement.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU L'ARTICLE 16 DU DECRET N. 75 - 936 DU 13 OCTOBRE 1975 ET LES ARTICLES 4 ET 7 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE MINISTERIEL DU 27 MARS 1972 ;

ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, LA PRISE EN CHARGE PAR LES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIENS-DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX NE PEUT ETRE EFFECTUEE QUE CONFORMEMENT AUX PRESCRIPTIONS D'UNE NOMENCLATURE FIXEE PAR ARRETE MINISTERIEL ; QU'IL RESULTE DES DEUX SUIVANTS QUE, SI UN ACTE NE FIGURANT PAS A LADITE NOMENCLATURE PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE QUI Y EST PORTE, SON REMBOURSEMENT EST SUBORDONNE A L'ACCORD PREALABLE DE LA CAISSE ;

ATTENDU QUE, POUR DECIDER QUE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DEVRAIT REMBOURSER A EVIN VINGT SEANCES DE REEDUCATION DE L'AUDITION, COTEES PAR ASSIMILATION ORLKIO, EFFECTUEES DU 17 AU 27 JUILLET 1979 BIEN QUE LA CAISSE EUT REFUSE SON ACCORD PREALABLE, LA DECISION ATTAQUEE A ENONCE ESSENTIELLEMENT QUE L'ASSURE, QUI BENEFICIAIT D'UNE PENSION D'INVALIDITE EN RAISON D'UNE IMPORTANTE SURDITE BILATERALE MALGRE LE PORT D'UN APPAREIL, AVAIT PU APRES LE TRAITEMENT LITIGIEUX RENONCER AUX PROTHESES AUDITIVES ET REPRENDRE SON EMPLOI, QU'IL RESULTAIT DE L'ARTICLE 4 DE LA NOMENCLATURE QUE SI UN ACTE N'Y FIGURAIT PAS IL POUVAIT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE Y FIGURANT ET QUE L'EFFICACITE DU TRAITEMENT INCITAIT A UNE TELLE ASSIMILATION ; QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE EVIN NE POUVAIT SE PREVALOIR, A DEFAUT D'ACCORD PREALABLE, D'AUCUN DROIT AUTRE QUE CELUI RESULTANT DE LA NOMENCLATURE, QUI NE MENTIONNE PAS UN TEL ACTE ET DONT LES DISPOSITIONS ONT UNE PORTEE REGLEMENTAIRE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 3 AVRIL 1980, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA SECURITE SOCIALE DE NANTES ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA SECURITE SOCIALE DE LA ROCHE SUR YON, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;