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JURITEXT000007074785 Généré par l'IA

Insurer Reimbursement Coding Dispute for Medical Injections

Numéro de cause JURITEXT000007074785
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The dispute concerned the proper reimbursement coding for a series of six medical injections administered between October 1977 and January 1978, following an initial covered treatment, with the insurer arguing for the lower vaccination code (AMI 1) while the treating physician and lower court applied the higher desensitization treatment code (AMI 3), which was justified because medical evidence confirmed the injections were part of a desensitization treatment following allergological testing, not standard vaccination, and furthermore, the request for prior agreement, submitted in November 1977, resulted in no formal refusal by the insurer within the statutory ten-day period, which constituted tacit approval.

Regeste Legislator

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Insurer Reimbursement Coding Dispute for Medical Injections: The dispute concerned the proper reimbursement coding for a series of six medical injections administered between October 1977 and January 1978, following an initial covered treatment, with the insurer arguing for the lower vaccination code (AMI 1) while the treating physician and lower court applied the higher desensitization treatment code (AMI 3), which was justified because medical evidence confirmed the injections were part of a desensitization treatment following allergological testing, not standard vaccination, and furthermore, the request for prior agreement, submitted in November 1977, resulted in no formal refusal by the insurer within the statutory ten-day period, which constituted tacit approval.

Mots-clés

Généré par l'IA
traitement médical assureur allégations de santé frais de maladie pris en charge remboursement de l'assurance-maladie moyens de preuve médicaux
Généré par l'IA
96-17056
Nurse Billing Dispute Over Reimbursement Code
92-16581
Health Insurance Fund v. Nurse: Reimbursement for Separate Injections
98-19442
Insurance Reimbursement Prescription Period Dispute
92-12445
Insured Reimbursement for Listed Medical Analyses vs. Insurer's Circular Validity
93-15252
Insured Dental Treatment Reimbursement Dispute Over Prior Approval for Non-Listed Act

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE, JUSQU'AU 4 OCTOBRE 1977, L'ENFANT LAURENT X... A SUIVI UN TRAITEMENT PRIS EN CHARGE PAR LA CAISSE PRIMAIRE ;

QUE LE MEDECIN TRAITANT A PRESCRIT ENSUITE UNE SERIE DE SIX INJECTIONS DE DESENSIBILISANT ;

QU'IL EST FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR DIT QUE LES SIX ACTES MEDICAUX, DISPENSES DU 17 OCTOBRE 1977 AU 5 JANVIER 1978, DEVRONT ETRE PRIS EN CHARGE SELON LA COTATION AMI 3 E PREVUE PAR LA NOMENCLATURE POUR LES TRAITEMENTS ET NON SELON LA COTATION AMI 1 PREVUE POUR LES VACCINS, ALORS, QUE, D'UNE PART, LA CAISSE AVAIT FAIT VALOIR QUE LES ACTES COTES AMM 3 SONT PREVUS AU TITRE 11, CHAPITRE 1ER, DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS EN CES TERMES : "TRAITEMENT D'HYPOSENSIBILISATION AVEC INJECTION D'UNE OU PLUSIEURS ALLERGENES... 3 E", QU'EN L'ESPECE C'ETAIENT DES INJECTIONS DE VACCIN QUI AVAIENT ETE PRESCRITES, ET ALORS QUE, D'AUTRE PART, IL RESULTE DES ENONCIATIONS DU JUGEMENT ATTAQUE QUE LES ACTES LITIGIEUX AVAIENT ETE DISPENSES DU 17 OCTOBRE 1977 AU 5 JANVIER 1978 ET QUE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE AVAIT ETE PRESENTEE LE 14 NOVEMBRE 1977, QUE CETTE SERIE D'ACTES AVAIT DONC ETE ENTREPRISE SANS QUE L'ENTENTE PREALABLE AIT ETE OBTENUE, QUE LA CIRCONSTANCE QUE CABAUZON AIT PU VALABLEMENT CROIRE A L'ACCORD TACITE DE LA CAISSE ETAIT INOPERANTE ;

MAIS ATTENDU QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE, AU VU DES DOCUMENTS MEDICAUX PRODUITS, A ESTIME QUE LES ACTES LITIGIEUX ETAIENT LA SUITE DU TRAITEMENT ANTERIEUR, QU'IL S'AGISSAIT D'UN TRAITEMENT DESENSIBILISATEUR APRES RECHERCHE ALLERGOLOGIQUE COTE AMI 3 ET NON D'UNE VACCINATION, QU'IL AVAIT FAIT L'OBJET D'UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE ADRESSEE A LA CAISSE LE 14 NOVEMBRE 1977, DEMANDE QUI N'AVAIT DONNE LIEU A AUCUNE DECISION DANS LE DELAI DE DIX JOURS IMPARTI, CE QUI EQUIVALAIT A UN ASSENTIMENT DE SA PART ;

QU'ELLE A AINSI LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 11 DECEMBRE 1979 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE L'ESSONNE ;