Insurance Coverage for Ambulance Transport Costs Upheld and Expert Examination for Follow-up Transport Quashed
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe High Court rejected an appeal challenging the requirement for an insurer to cover ambulance transport costs following hospitalization, finding that the lower court's factual finding that the transport was prescribed by ambulance and in a sitting position was not incompatible with the law. However, the High Court quashed a decision that suspended judgment and ordered a medical expert examination for subsequent transport costs incurred for follow-up examinations, reasoning that since the insured did not allege these transports were part of outpatient treatment intended to avoid hospitalization, and as they did not fit the specifically enumerated cases under the relevant law, ordering an expert examination was futile and violated the statutory provisions.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 8, 1 DE LA LOI N 66-509 DU 12 JUILLET 1966; Insurance Coverage for Ambulance Transport Costs Upheld and Expert Examination for Follow-up Transport Quashed: However, the High Court quashed a decision that suspended judgment and ordered a medical expert examination for subsequent transport costs incurred for follow-up examinations, reasoning that since the insured did not allege these transports were part of outpatient treatment intended to avoid hospitalization, and as they did not fit the specifically enumerated cases under the relevant law, ordering an expert examination was futile and violated the statutory provisions.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision was cited as the legal basis for annulling the prior decision because the Commission incorrectly applied or omitted necessary considerations under this law regarding the coverage of ambulance transport costs.
Texte complet
SUR LE PREMIER MOYEN : ATTENDU QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR DIT QU'ELLE DEVRAIT PRENDRE EN CHARGE SUR LA BASE DU TARIF DES VEHICULES SANITAIRES LEGERS LES FRAIS DE TRANSPORT EN AMBULANCE EXPOSES PAR PINEAU LE 11 MAI 1979 POUR SE RENDRE DE L'HOPITAL D'ANGERS, APRES INTERVENTION CHIRURGICALE, A SON DOMICILE, ALORS QUE L'ARTICLE 8, 1 DE LA LOI DU 12 JUILLET 1966 NE PREVOIT LE REMBOURSEMENT DES FRAIS D'AMBULANCE QUE SI LE TRANSPORT A ETE PRESCRIT ET EFFECTUE APRES QUE L'ASSURE AURA RECU DES SOINS HOSPITALIERS ET QU'EN L'ESPECE LE TRANSPORT, PRESCRIT EN POSITION ASSISE, EXCLUAIT L'UTILISATION D'UNE AMBULANCE ;
MAIS ATTENDU QUE LES JUGES DU FOND ONT RELEVE QUE LEDIT TRANSPORT AVAIT ETE PRESCRIT EN AMBULANCE ET EN POSITION ASSISE, CE QUI N'EST PAS INCOMPATIBLE ;
QUE LA CRITIQUE DU MOYEN N'EST PAS FONDEE ;
PAR CES MOTIFS : REJETTE LE PREMIER MOYEN ;
MAIS SUR LE SECOND MOYEN : VU L'ARTICLE 8, 1 DE LA LOI N 66-509 DU 12 JUILLET 1966, RELATIVE AUX ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE DES TRAVAILLEURS NON SALARIES DES PROFESSIONS NON AGRICOLES MODIFIEE PAR LA LOI N 73-1193 DU 27 DECEMBRE 1973 ;
ATTENDU QUE, D'APRES CE TEXTE, LES PRESTATIONS DE BASE COMPORTENT LA COUVERTURE DES FRAIS DE TRANSPORT EXPOSES NOTAMMENT EN CAS D'HOSPITALISATION URGENTE, EN CAS DE NECESSITE D'EMPLOI D'UNE AMBULANCE POUR REJOINDRE LE DOMICILE APRES UNE HOSPITALISATION ET DANS LE CADRE D'UN TRAITEMENT AMBULATOIRE DE NATURE A EVITER UNE HOSPITALISATION ;
ATTENDU QUE POUR SURSEOIR A STATUER SUR LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES DEPLACEMENTS EFFECTUES PAR PINEAU LES 18 MAI, 15 ET 22 JUIN 1979 DE SON DOMICILE A L'HOPITAL D'ANGERS EN VUE D'Y SUBIR DES EXAMENS DE CONTROLE, ET POUR ORDONNER UNE EXPERTISE MEDICALE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ENONCE QUE LA CAISSE, POUR APPRECIER SI CES FRAIS DE TRANSPORT ENTRAIENT OU NON DANS LES PREVISIONS DE LA LOI, AURAIT DU PREALABLEMENT SOLLICITER L'AVIS DE SON MEDECIN CONSEIL ;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'IL N'ETAIT PAS ALLEGUE PAR L'ASSURE QU'IL SE FUT AGI D'UN TRAITEMENT AMBULATOIRE DE NATURE A EVITER UNE HOSPITALISATION ET QUE LES TRANSPORTS LITIGIEUX N'ENTRAIENT DANS AUCUN DES CAS LIMITATIVEMENT ENUMERES PAR L'ARTICLE 8, 1 DE LA LOI DU 12 JUILLET 1966, CE QUI RENDAIT L'EXPERTISE MEDICALE DEPOURVUE DE TOUT OBJET, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LE TEXTE SUSVISE ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 22 FEVRIER 1980, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE D'ANGERS ;
REMET, EN CONSEQUENCE LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE TOURS, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;