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85-13121 Généré par l'IA

Insurance Reimbursement for Specialized Medical Transport: Expert Evaluation Requirement

Numéro de cause 85-13121
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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An insured person sought reimbursement for ten transport trips made to a specialized physiotherapist in a distant city for hemophiliac rehabilitation, but the health insurance fund limited reimbursement to the distance to the nearest local practitioner, arguing local care was adequate. The initial commission ordered full reimbursement, relying on a medical certificate indicating the distant therapist used a unique, effective treatment method where standard physiotherapy had failed. However, the high court quashed this decision, reasoning that because the necessity of the specialized treatment, absent from the specific list of covered transports, created a medical dispute that the fund considered resolvable locally, the commission erred by failing to order a medical expert evaluation as mandated by the relevant decree before ruling on the indispensability of the distant transport.

Regeste Legislator

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article L.283 du Code de la sécurité sociale, l'article L.283 du Code de la sécurité sociale (ancien, l'arrêté du 2 septembre 1955, l'article 1er du décret n° 59- 160 du 7 janvier 1959; Insurance Reimbursement for Specialized Medical Transport: Expert Evaluation Requirement: The initial commission ordered full reimbursement, relying on a medical certificate indicating the distant therapist used a unique, effective treatment method where standard physiotherapy had failed. However, the high court quashed this decision, reasoning that because the necessity of the specialized treatment, absent from the specific list of covered transports, created a medical dispute that the fund considered resolvable locally, the commission erred by failing to order a medical expert evaluation as mandated by the relevant decree before ruling on the indispensability of the distant transport.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance assurance-transport nécessité de soins médicaux assurance maladie médecin praticien certificat d'assurance

Dispositions légales citées

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article L.283 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
l'article L.283 du Code de la sécurité sociale (ancien
l'arrêté du 2 septembre 1955
This article, along with the Code and Decree cited, formed the substantive basis for reviewing the justification of transport costs.
l'article 1er du décret n° 59- 160 du 7 janvier 1959
The court found that the lower commission failed to apply the procedure required by this Decree when a medical dispute arose regarding the necessity of the transport.
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95-11494
Insured Transport Reimbursement Dispute and Medical Expertise Requirement
05-17213
Insured Transport Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise
77-10007
Insured Transport Cost Reimbursement Dispute Requiring Medical Expert Examination
11-23849
Insured Travel Reimbursement and Required Medical Expertise
98-15553
Health Insurance Fund Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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l'article L.283 du Code de la sécurité sociale (ancien)

This article, along with the Decree and Order cited, formed the substantive basis for reviewing the justification of transport costs.

l'arrêté du 2 septembre 1955

This article, along with the Code and Decree cited, formed the substantive basis for reviewing the justification of transport costs.

l'article 1er du décret n° 59- 160 du 7 janvier 1959

The court found that the lower commission failed to apply the procedure required by this Decree when a medical dispute arose regarding the necessity of the transport.

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Texte complet

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par le Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales de Lorraine, immeuble "Les Thiers", case officielle n° 071, ... (Meurthe-et-Moselle),

en cassation d'une décision rendue le 14 mars 1985, par la Commission de première instance du Contentieux de la sécurité sociale de la Meuse, dans l'affaire opposant :

Monsieur X... Daniel, demeurant à Dommary Baroncourt (Meuse), ...,

à :

la Caisse primaire d'assurance maladie de la Meuse, dont le siège est à Bar le Duc (Meuse), ...,

LA COUR, en l'audience publique du 15 juillet 1987, où étaient présents :

M. Donnadieu, conseiller le plus ancien faisant fonction de président, M. Magendie, conseiller référendaire rapporteur, MM. Chazelet, Lesire, conseillers, Mme Barrairon, conseiller référendaire, M. Picca, avocat général, M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Magendie, les conclusions de M. Picca, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :

Vu l'article L.283 du Code de la sécurité sociale (ancien) et l'arrêté du 2 septembre 1955, ensemble l'article 1er du décret n° 59- 160 du 7 janvier 1959 alors en vigueur ; Attendu qu'en dehors des cas énumérés par le deuxième de ces textes, les frais de transport ne peuvent être pris en charge au titre de l'assurance maladie que s'ils sont reconnus indispensables et médicalement justifiés par les nécessités d'un traitement ; Attendu que M. X..., assuré social, s'est rendu, à dix reprises, entre le 5 octobre et le 30 novembre 1983, de son domicile, sis à Dommary Baroncourt, au cabinet parisien de Melle Y..., kinésithérapeute spécialisée dans la rééducation des hémophiles ; que son médecin conseil ayant estimé que la réeducation dispensée à Paris pouvait tout aussi bien l'être par le kinésithérapeute le plus proche du domicile de l'assuré, la caisse a limité en conséquence le remboursement des frais de transport à la distance séparant le domicile de M. X... de la commune d'Etain ;

Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge l'intégralité des frais exposés, la commission de première instance énonce qu'il ressort d'une attestation médicale du centre hospitalier Sainte-Anne à Paris, en date du 15 février 1985, qu'à l'époque des transports litigieux Melle Y... était la seule à utiliser la méthode de traitement dont M. X... a bénéficié au cours de sa rééducation et qui lui ont permis une récupération fonctionnelle, alors qu'il résulte des pièces versées aux débats que les méthodes habituelles de kinésithérapie étaient demeurées sans effets ; qu'il en résultait que les frais de transport étaient indispensables et médicalement justifiées par les nécessités du traitement ; Attendu cependant que le transport litigieux ne rentrant pas dans les prévisions de l'arrêté du 2 septembre 1955, et la caisse soutenant que les soins de rééducations pouvaient être dispensés à l'assuré par le kinésithérapeute le plus proche de son domicile, il s'ensuivait qu'il existait sur ce point une difficulté d'ordre médical justifiant la mise en oeuvre d'une expertise dans les formes du décret du 7 janvier 1959 et qu'en s'abstenant d'y recourir, la commission de première instance, qui a méconnu les precriptions de ce décret, n'a pas donné une base légale à sa décision au regard des deux premiers des textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE la décision rendue le 14 mars 1985, entre les parties, par la Commission de première instance du Contentieux de la sécurité sociale de la Meuse ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz, à ce désigné par délibération spéciale prise en la Chambre du conseil ;