Physician Sector II Reimbursement Authorization Dispute
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA physician of Belgian nationality who established practice in France in 2001 was denied authorization by the Health Insurance Fund (CPAM) to practice in Sector II (different fee structure), based on the finding that she did not provide sufficient evidence demonstrating her Belgian qualifications were equivalent to the required French hospital-based positions under the applicable convention. The appellate court overturned the CPAM's decision, finding that the physician did establish sufficient equivalence to the "former university clinical head-hospital assistant" title mentioned in the regulation, based on a sovereign assessment of the submitted documents, including the national health insurance fund's opinion, thus correctly concluding she qualified for Sector II practice.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticle 12c du règlement conventionnel minimal alors applicable, Article 700 du nouveau code de procédure civile; Physician Sector II Reimbursement Authorization Dispute: The appellate court overturned the CPAM's decision, finding that the physician did establish sufficient equivalence to the "former university clinical head-hospital assistant" title mentioned in the regulation, based on a sovereign assessment of the submitted documents, including the national health insurance fund's opinion, thus correctly concluding she qualified for Sector II practice.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court of Appeal correctly concluded that the doctor met the requirements of this article to be authorized to practice in the sector with different fees.
Cited in the dispositive to reject the application for costs by CPAM de la Gironde and order them to pay a sum to Mme X...
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt confirmatif attaqué (Bordeaux, 24 février 2005), que Mme X..., médecin de nationalité belge, s'est installée en France où elle exerce sa profession depuis le mois de juillet 2001, après avoir obtenu son inscription au tableau de l'ordre des médecins de la Gironde dans la rubrique des spécialistes qualifiés en chirurgie générale ; que par décision du 20 juin 2002, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) a rejeté sa demande d'exercice en secteur à honoraires différents, dit secteur II, aux motifs que, selon l'avis de la caisse nationale d'assurance maladie, elle ne justifiait pas avoir exercé des fonctions équivalentes à celles requises par l'article 12-c de l'arrêté ministériel du 13 novembre 1998, alors applicable, portant règlement conventionnel minimal ;
Attendu que la CPAM fait grief à la cour d'appel d'avoir accueilli le recours de Mme X..., alors, selon le moyen, que les médecins qui s'installent pour la première fois en exercice libéral à compter de la date d'entrée en vigueur de l'arrêté du 13 novembre 1998, ou qui se sont installés pour la première fois entre le 7 juin 1980 et le 1er décembre 1989, peuvent opter pour le secteur à honoraires différents s'ils sont titulaires des titres d'ancien chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux'appartenant pas à un CHU, ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires, praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n° 84-131 du 24 février 1984 acquis dans les établissements publics ; que les mêmes titres, acquis dans les établissements participants au service public hospitalier, ou au sein de la Communauté européenne, sont reconnus équivalents par la caisse primaire d'assurance maladie, après avis de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ; qu'en l'espèce, les attestations produites par le docteur X... à l'appui de sa demande d'autorisation d'exercice en secteur à honoraires différents ne contenaient aucune description précise des fonctions qui lui auraient permis en Belgique les titres dont l'équivalence était revendiquée, et ne permettait donc ni à la caisse d'assurance maladie ni au juge d'en apprécier, comme ils en ont la mission, l'équivalence par rapport aux titres acquis dans les établissements publics français ; qu'en décidant néanmoins sur la base de telles attestations, que le docteur X... justifiait des titres ouvrant droit au secteur à honoraires différents, la cour d'appel a violé l'article 12c de l'arrêté du 13 novembre 1998, ensemble la Directive 93/16 CEE du Conseil du 5 avril 1993, par fausse application ;
Mais attendu qu'appréciant souverainement le sens et la portée des documents soumis à son examen, notamment l'avis de la caisse nationale d'assurance maladie, la cour d'appel a retenu par une décision motivée que Mme X... justifiait avoir acquis en Belgique un titre équivalent à celui "d'ancien chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux" mentionné à l'article 12c du règlement conventionnel minimal alors applicable ; qu'elle en a exactement déduit que ce médecin, qui remplissait les autres conditions exigées par ce texte, devait être autorisé à exercer en secteur à honoraires différents ;
D'où il suit que le moyen ne saurait être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM de la Gironde aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM de la Gironde ; la condamne à payer à Mme X... la somme de 2 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit novembre deux mille six.