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73-11194 Généré par l'IA

Health Insurance Reimbursement for Non-Nomenclatural Rubella Test

Numéro de cause 73-11194
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The dispute concerned the mandatory reimbursement by the primary health insurance fund for a rubella test performed during pregnancy, despite the test not being listed in the official nomenclature of reimbursable health services, which the lower commission ordered based on the broad coverage mandate of social security articles concerning lab tests, a perceived ministerial tolerance, and potential future cost savings. The high court quashed the decision, reasoning that while the relevant social security article covers lab tests, its application is strictly conditional upon the inclusion of those procedures in the defined nomenclature, and the absence of such inscription cannot be overridden by non-binding ministerial circulars or anticipated economic benefits.

Regeste Legislator

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ARTICLES 267 ET 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Health Insurance Reimbursement for Non-Nomenclatural Rubella Test: The high court quashed the decision, reasoning that while the relevant social security article covers lab tests, its application is strictly conditional upon the inclusion of those procedures in the defined nomenclature, and the absence of such inscription cannot be overridden by non-binding ministerial circulars or anticipated economic benefits.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement de prestations d'assurance assureur-maladie obligatoire assurance maladie litige d'assurances sociales constitution de sûretés caisse de compensation

Dispositions légales citées

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ARTICLES 267 ET 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
These articles were falsely applied by the lower commission, leading to the cassation of its decision.
Généré par l'IA
72-11556
Reimbursement for Non-Nomenclatural Rubella Test Invalidated
77-14441
Sickness Insurance Fund Reimbursement for Non-Nomenclatural Laboratory Test
69-13322
Social Security Reimbursement of Unlisted Medical Tests
87-10506
Mutual Insurance Fund Reimbursement for Non-Nomenclature Medical Act
90-15797
Insured Right to Reimbursement for Listed Biological Analyses Over Administrative Circular.

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLES 267 ET 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

These articles were falsely applied by the lower commission, leading to the cassation of its decision.

L'ARRETE DU 30 DECEMBRE 1949 COMPLETE ET MODIFIE PAR LES ARRETES DES 22 JUILLET 1966 ET 12 AOUT 1970

This decree, which establishes the nomenclature, forms the basis for the correct application of the law regarding reimbursement.

ARTICLE 17 DU REGLEMENT INTERIEUR MODELE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947

This article is cited along with the other substantive texts that form the legal framework governing the decision under review.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 267 ET 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET L'ARRETE DU 30 DECEMBRE 1949 COMPLETE ET MODIFIE PAR LES ARRETES DES 22 JUILLET 1966 ET 12 AOUT 1970, ENSEMBLE L'ARTICLE 17 DU REGLEMENT INTERIEUR MODELE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947 ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LES ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE NE PEUVENT DONNER LIEU A REMBOURSEMENT QUE S'ILS SONT PORTES A LA NOMENCLATURE FIGURANT A L'ANNEXE VI DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES ;

ATTENDU QUE TOUT EN CONSTATANT QUE LE TEST DE LA RUBEOLE PRATIQUE SUR PASCALE X... DURANT LA GROSSESSE DE SA Y... DOMINIQUE NE FIGURAIT PAS A LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS SANITAIRES, LA DECISION ATTAQUEE EN ORDONNE NEANMOINS LA PRISE EN CHARGE PAR LA CAISSE PRIMAIRE, AUX MOTIFS ESSENTIELS D'UNE PART, QUE L'ARTICLE 283 A DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ASSURE LA COUVERTURE DES FRAIS D'ANALYSE SANS AUCUNE RESTRICTION NI RESERVE, ET QUE CE PRINCIPE EST LAISSE INTACT PAR L'ARTICLE 267 DU MEME CODE QUI NE SE REFERE A CES TEXTES D'APPLICATION QUE POUR LE TARIF ET LES CONDITIONS DE REMBOURSEMENT, D'AUTRE PART QU'UNE TOLERANCE MINISTERIELLE EN AUTORISE LE REMBOURSEMENT EN CAS DE RISQUE DE CONTAMINATION ET QU'ENFIN LE TEST DE LA RUBEOLE S'IL ETAIT ADMIS ET GENERALISE SE TRADUIRAIT PAR DES ECONOMIES POUR LA SECURITE SOCIALE ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE SI L'ARTICLE 283 A DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE PREVOIT LA COUVERTURE, AU TITRE DE L'ASSURANCE MALADIE, DES FRAIS D'ANALYSES ET D'EXAMENS DE LABORATOIRE, SON APPLICATION EST SUBORDONNEE A L'INSCRIPTION DE CES ACTES A LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS SANITAIRES ANNEXEE A L'ARRETE DU 30 DECEMBRE 1949 MODIFIE ET QU'A DEFAUT D'UNE TELLE INSCRIPTION, IL NE PEUT ETRE SUPPLEE A L'ABSENCE DE DROIT A REMBOURSEMENT DE L'ASSURE SUR LE FONDEMENT DE CIRCULAIRES MINISTERIELLES DEPOURVUES DE FORCE OBLIGATOIRE A L'EGARD DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE OU EN CONSIDERATION D'UNE ECONOMIE QU'ILS REALISERAIENT PAR AILLEURS, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A FAIT UNE FAUSSE APPLICATION DES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE, LE 8 JANVIER 1973, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE D'ORLEANS ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BLOIS