Surgeon Reimbursement for Ambulatory Postoperative Care as Hospitalization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA surgeon was required to reimburse overpayments made by a primary health insurance fund for postoperative care provided between eleven and twenty days after procedures with a high complexity coefficient, because the appellate court correctly determined that the interventions performed in an ambulatory surgery service constituted "hospitalization" under the general nomenclature of professional acts, as the associated billing for patient reception and follow-up packages indicated that these services were equivalent in nature and required surveillance similar to full hospitalization, thereby including the disputed care within the global act's flat rate reimbursement.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R.165-52 du Code de la sécurité sociale, Article 8 de la Nomenclature générale des actes professionnels, article R. 712-2-1 du Code de la santé publique, article D. 712-0, alinéa 2, du même Code, article 700 du nouveau Code de procédure civile, articles 452 et 456 du nouveau Code de procédure civile; Surgeon Reimbursement for Ambulatory Postoperative Care as Hospitalization: Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, signé et prononcé par M. le conseiller Ollier non empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du nouveau Code de procédure civile, en son audience publique du vingt et un septembre deux mille quatre.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision was used to define what constitutes care included in the overall fee, justifying the finding that postoperative care provided between the 11th and 20th day was improperly reimbursed.
Although cited in the appellant's argument, the rejection of the appeal implicitly confirmed the interpretation of the relevant reimbursement rules.
This article was used to establish that alternative structures provide services equivalent to full hospitalization, thereby falling under the scope of Article 8 of the Nomenclature.
This article was used to equate the nature and complexity of services provided in alternative structures to those of full hospitalization.
This provision was cited to show that hospital fees are due when care is provided in full hospitalization services or alternative structures falling under specific articles of the Public Health Code.
This article was used to rule on the awarding of legal costs (Article 700 application) in favor of the CPAM de Thionville.
These procedural articles govern the signing and delivery of the judgment during the public hearing.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu qu'à la suite d'un contrôle portant sur la période du 1er janvier 1996 au mois de juin 1997, la caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. X..., chirurgien, la restitution d'un indu de 18 813,93 euros, correspondant à des soins postopératoires prodigués à ses propres patients plus de dix jours, mais moins de vingt jours après des interventions d'un coefficient supérieur ou égal à 15 ; que l'arrêt confirmatif attaqué (Metz, 27 janvier 2003) a rejeté la contestation du praticien en considérant que la réalisation des interventions dans le service de chirurgie ambulatoire d'une clinique correspondait à une hospitalisation au sens de l'article 8 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels ;
Attendu qu'il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, que l'hospitalisation sans hébergement, structure alternative à l'hospitalisation complète, ne constitue pas une hospitalisation au sens de l'article 8 de la nomenclature, de sorte qu'en décidant qu'étaient inclus dans la cotation de l'acte global les soins postopératoires prodigués par M. X... plus de 10 jours, mais moins de vingt jours après une intervention réalisée dans le cadre d'une structure alternative à l'hospitalisation complète, la cour d'appel a violé l'article 8 de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972, ainsi que l'article R.165-52 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'en cas d'hospitalisation, l'article 8 de la Nomenclature des actes professionnels prévoit que sont compris dans la cotation de l'acte global, si le coefficient de celui-ci est égal ou supérieur à 15, les soins postopératoires prodigués dans les 20 jours suivant celui de l'intervention ; que les structures alternatives à l'hospitalisation complète, qui ont pour objet d'éviter une hospitalisation à temps complet ou d'en diminuer la durée fournissent, selon l'article R. 712-2-1 du Code de la santé publique des prestations différentes de celles qui sont délivrées lors de consultations ou de visites ; que ces prestations, aux termes de l'article D. 712-0, alinéa 2, du même Code, équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; que selon l'article 16-I-3 du contrat national tripartite de l'hospitalisation privée, aucun frais d'hospitalisation n'est dû lorsque le malade n'est pas hospitalisé dans un service d'hospitalisation complète ou dans une structure alternative relevant des articles R. 712-2-1 et suivants du Code de la santé publique ;
Et attendu que la cour d'appel, qui a relevé que les interventions avaient donné lieu, pour chaque patient, à une facturation par la clinique des forfaits d'accueil et de suivi ainsi que des frais de salle d'opération ou des frais d'anesthésie et de réanimation, en a exactement déduit que, s'agissant d'actes accomplis dans le cadre d'une hospitalisation au sens de l'article 8 de la nomenclature générale des actes professionnels, M. X... avait perçu à tort le remboursement des soins postopératoires prodigués à ses patients du 11e au 20e jour suivant l'intervention ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de M. X... et le condamne à verser à la CPAM de Thionville la somme de 2 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, signé et prononcé par M. le conseiller Ollier non empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du nouveau Code de procédure civile, en son audience publique du vingt et un septembre deux mille quatre.