Social Security Reimbursement for Out-of-Establishment Therapy

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Attendu selon le jugement attaqué (TASS Tours, 16 décembre 2002) que d'avril 1999 à juin 2000, la jeune Stéphanie X..., alors qu'elle était placée en institut médico-éducatif, a bénéficié, hors de l'établissement, de séances de kinésithérapie dispensées par M. Y..., qui ont été prises en charge par la Caisse primaire d'assurance maladie ; que l'organisme social a réclamé au kinésithérapeute le remboursement du coût de ses actes ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a, d'une part, accueilli la contestation de M. Y..., d'autre part, débouté la Caisse de sa demande en paiement de la même somme, dirigée contre le père de la jeune patiente sur le fondement des articles 1382 et 1383 du Code civil ;

Sur le premier moyen :

Attendu que l'organisme social fait grief au jugement d'avoir rejeté sa demande dirigée contre M. Y... alors, selon le moyen : que dès lors que l'établissement d'accueil doit comporter une équipe comprenant un masseur kinésithérapeute, dont le coût est inclus dans le prix de journée convenu entre l'établissement et les Caisses d'assurance maladie, il est exclu que le praticien, qui intervient à la demande de l'établissement, puisse solliciter des organismes d'assurance maladie le paiement de ses honoraires, lesquels incombent à l'établissement d'accueil et à lui seul ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé l'article 1134 du Code civil, les dispositions du décret n° 89-798 du 27 octobre 1989, ensemble les articles 1235 et 1376 du Code civil ;

2 / qu'en cas de contestation d'ordre médical, le juge doit prescrire une expertise sans pouvoir trancher lui-même la question ; qu'en énonçant qu'il n'était pas démontré que les soins litigieux étaient en rapport avec les causes du placement de Stéphanie X..., le tribunal, qui a tranché une contestation d'ordre médical, a violé l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu qu'une action en répétition de l'indu ne peut être exercée par une Caisse d'assurance maladie à l'encontre d'un professionnel de santé que dans les hypothèses, visées par l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, d'inobservation de la nomenclature des actes professionnels ou de facturation d'actes non effectués ;

Et attendu que le tribunal, qui a fait ressortir que M. Y... était intervenu à la demande des représentants légaux de la jeune patiente, et qui a retenu que les actes litigieux avaient été effectivement accomplis, sur prescription médicale, et sans contrevenir à la nomenclature des actes professionnels ni aux règles de tarification en vigueur, en a exactement déduit qu'une action en répétition de l'indu ne pouvait être exercée contre le dispensateur de soins ;

D'où il suit que le moyen ne peut être accueilli ;

Sur le deuxième moyen, tel qu'il figure en annexe :

Attendu que ce moyen n'est pas de nature à permettre l'admission du pourvoi ;

Et sur le troisième moyen

Attendu que l'organisme social fait grief au jugement attaqué de l'avoir débouté de sa demande en responsabilité et indemnisation dirigée contre le père de Stéphanie X... alors, selon le moyen, que quels que soient le statut du praticien sollicité ou les conditions de son intervention, M. X..., dûment informé du dispositif applicable, ne pouvait autoriser M. Y... à solliciter directement de la CPAM le paiement du coût de ses interventions; qu'en s'abstenant de s'expliquer sur ce point, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article 1382 du Code civil;

Mais attendu qu'il incombe à la Caisse d'établir que le traitement que l'assuré a fait administrer à son enfant en dehors de l'institut médico-éducatif concernait l'affection qui avait motivé le placement et faisait partie des soins courants correspondant à la destination de l'établissement; que le tribunal, qui a souverainement retenu cette preuve n'était pas rapportée, en a exactement déduit que la responsabilité de M. X... n'était pas engagée ;

D'où il suit que le moyen ne peut être accueilli ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes de M. Y... et de la CPAM d'Indre-et-Loire ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, signé et prononcé par M. le conseiller Ollier non empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du nouveau Code de procédure civile, en son audience publique du vingt et un septembre deux mille quatre.