Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
02-30985 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Coverage Dispute for Dental Implants

Numéro de cause 02-30985
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The case concerned an appeal by a primary health insurance fund against a lower court decision that mandated full coverage for a dental implant, based on the argument that the procedure was necessary for the insured to resume their professional activity in the catering and hospitality sector. The Supreme Court quashed the lower court's decision, reasoning that under relevant social security codes and the nomenclature of professional acts, only listed medical procedures and specific prosthetic devices are reimbursable, and since dental implants are not explicitly included in the nomenclature which only covers functional or therapeutic prosthetic appliances, the health insurance fund could not be compelled to cover the cost.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund Coverage Dispute for Dental Implants: The Supreme Court quashed the lower court's decision, reasoning that under relevant social security codes and the nomenclature of professional acts, only listed medical procedures and specific prosthetic devices are reimbursable, and since dental implants are not explicitly included in the nomenclature which only covers functional or therapeutic prosthetic appliances, the health insurance fund could not be compelled to cover the cost.

Mots-clés

Généré par l'IA
assurance pour soins dentaires caisses d'assurance-maladie litige d'assurances sociales assurance maladie dispositifs médicaux motifs médicaux

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile
Used by the Court of Cassation to put an end to the dispute by applying the appropriate rule of law (cassation sans renvoi).
article 700 du nouveau Code de procédure civile
Applied by the Court to reject the request made by the Primary Health Insurance Fund (Caisse primaire d'assurance maladie).
Généré par l'IA
96-11331
Insured vs. Health Insurance Fund: Dentofacial Orthopedic Treatment Coverage Dispute
88-16805
Social Security Fund Coverage Dispute: Dental Prosthesis Necessity and Tribunal Authority
JURITEXT000006978187
Social Security Fund Discretion in Dental Prosthetics Coverage
98-11198, 98-11557
Primary Health Insurance Fund v. Practitioner (Undue Reimbursement for Dentofacial Orthopedics)
91-16844
Insured vs. Social Security Fund: Denial of Reimbursement for Unapproved Dental Treatment

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile

Used by the Court of Cassation to put an end to the dispute by applying the appropriate rule of law (cassation sans renvoi).

L.162-9, L.162-12, L.322-6 et R.162-52 du Code de la sécurité sociale

Cited as the legal basis for the finding that the dental implant was not reimbursable because it was not on the nomenclature.

article 700 du nouveau Code de procédure civile

Applied by the Court to reject the request made by the Primary Health Insurance Fund (Caisse primaire d'assurance maladie).

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles L.162-9, L.162-12, L.322-6 et R.162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble la section 3 du chapitre VII du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;

Attendu, selon ces textes, que les actes médicaux ne sont pris en charge par l'assurance maladie que s'ils figurent sur une nomenclature établie par arrêté ministériel ; que le troisième texte cité, qui ne déroge pas à ces principes, prévoit qu'en matière de prothèses dentaires, ne sont remboursables que les appareils fonctionnels et thérapeutiques ou nécessaires à l'exercice d'une profession ;

Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie a rejeté la demande d'entente préalable présentée par Mlle X... pour la pose d'un implant dentaire au motif que cet acte ne figurait pas à la nomenclature ;

Attendu que pour décider que la Caisse devait prendre en charge intégralement la prestation en cause, le tribunal énonce que l'implant est nécessaire pour permettre à l'assurée de reprendre son activité professionnelle dans la restauration et l'hôtellerie ; qu'en statuant ainsi, alors que les implants ne figurent pas à la nomenclature, laquelle ne vise que les appareils de prothèse, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et attendu que, conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, il convient de mettre fin au litige en faisant application de la règle de droit appropriée ;

PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :

CASSE ET ANNULE

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

DEBOUTE Mlle X... de sa demande de prise en charge d'un implant dentaire ;

Condamne Mlle X... aux dépens y compris ceux devant les juges du fond ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-neuf juin deux mille quatre.