Health Fund v. Clinic Regarding Ambulatory Surgery Quota Calculation

Sur le moyen unique, pris en ses trois branches :

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a recouvré contre la Clinique Lille-Sud (la clinique) notamment le montant des forfaits salle d'opération (FSO) que cet établissement de soins avait perçu en 1995 au titre des patients admis dans son service de chirurgie ambulatoire, en sus des quotas autorisés ; que la cour d'appel (Douai, 18 février 2000) a jugé que l'activité relative aux urgences ne devait pas être prise en compte pour déterminer si le quota fixé pour la structure d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire avait été dépassé ;

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief à l'arrêt d'avoir statué ainsi, alors, selon le moyen :

1° que l'article 27-1 de l'accord tripartite national de l'hospitalisation privée impose la récupération des frais hospitaliers versés pour des interventions effectuées en sus du quota fixé pour chaque " discipline " au sens de l'article R. 712-2 du Code de la santé publique, l'article 27-II du même accord précisant qu'en structure de soins alternative à l'hospitalisation, ce quota s'apprécie par rapport " au volume d'activité " que permet l'autorisation ; qu'en statuant ainsi, au seul motif que l'accueil et le traitement des urgences constitueraient des " activités " distinctes de celles afférentes à l'anesthésie et à la chirurgie ambulatoire, notion non prévue par les stipulations contractuelles susvisées, la cour d'appel a violé l'article 1134 du Code civil, ensemble l'article L. 162-22-1 du Code de la sécurité sociale ;

2° qu'en tout état de cause, en affirmant que l'anesthésie et la chirurgie ambulatoire constitueraient des activités distinctes de celles de l'accueil et de traitement des urgences, la cour d'appel a violé par fausse application l'article R. 712.2 III du Code de la santé publique ;

3° qu'en s'abstenant, en définitive, de rechercher si l'anesthésie et la chirurgie ambulatoire, d'une part, et l'accueil et le traitement des urgences, d'autre part, constituaient des " disciplines " différentes au sens de l'article R. 712.1 III du Code de la santé publique, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard du texte susvisé ;

Mais attendu que le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire ; que si, en vertu de l'article L. 710-1, alinéa 2, devenu L. 1111-1, du Code de la santé publique, des limitations peuvent être apportées à ce principe par les différents régimes de protection sociale, en considération des capacités techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de l'autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux, ces établissements doivent, par application de l'article R. 712-79 du même Code, à défaut d'autorisation spécifique relative à l'accueil et au traitement des urgences, assumer leurs obligations générales de secours aux personnes en danger qui se présentent ou s'adressent à eux et leur donner les premiers secours que leur état exige ;

Et attendu qu'ayant constaté qu'au cours de la période litigieuse, la clinique avait dû, à ce titre, accueillir des patients dans la structure de chirurgie ambulatoire autorisée, la cour d'appel a exactement décidé, sans encourir les griefs du moyen, que l'accueil et le traitement des urgences constituaient une activité distincte dont, en l'absence d'une disposition spécifique de la convention, il ne pouvait être tenu compte pour déterminer le quota fixé ; qu'elle a ainsi légalement justifié sa décision ;

Par ces motifs :

REJETTE le pourvoi.