Insured's Sickness Benefits Suspension Overturned for Unauthorized Jurisdiction Leave
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual, on sick leave while on vacation away from her primary residence, had her daily sickness benefits suspended by the local insurance fund on the grounds that she had left its jurisdiction without authorization. The appellate court overturned this decision, finding that the relevant regulation only required the insured to inform the fund where they could be visited, which the initial medical certificate indicated was the vacation location. The high court upheld the appellate ruling, reasoning that the regulation did not mandate prior authorization for staying at a secondary residence during initial sick leave, and the insurance fund failed to prove the insured had subsequently left the location where she could be visited.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L. 321-2 du Code de la sécurité sociale, article 1315 du Code civil, ART. 37, ALINÉA 12 DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR DES CAISSES, ART. 1315 DU CODE CIVIL; Insured's Sickness Benefits Suspension Overturned for Unauthorized Jurisdiction Leave: The appellate court overturned this decision, finding that the relevant regulation only required the insured to inform the fund where they could be visited, which the initial medical certificate indicated was the vacation location. The high court upheld the appellate ruling, reasoning that the regulation did not mandate prior authorization for staying at a secondary residence during initial sick leave, and the insurance fund failed to prove the insured had subsequently left the location where she could be visited.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court used this article to determine the obligation of the insured person who falls ill outside their area concerning requesting benefits.
The court implicitly confirmed that the lower court correctly applied the burden of proof, rejecting the appellant's claim of a violation of this article (inversion of the burden of proof).
Texte complet
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Attendu que Mme X..., domiciliée à Arras, en arrêt de travail du 30 juin 1997 au 31 mars 1998 à Saint-Raphaël, a fait l'objet d'une suppression des indemnités journalières par la caisse primaire d'assurance maladie au motif qu'elle avait quitté la circonscription de celle-ci sans son autorisation ; que la cour d'appel (Douai, 31 mars 2000) a accueilli le recours de l'intéressée et condamné la Caisse à lui verser les indemnités journalières ;
Attendu que la Caisse fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :
1° que, tombant malade sur son lieu de villégiature, au cours d'une période de congé, et bénéficiant d'un avis d'arrêt de travail délivré par un médecin local, le salarié ne peut demeurer en ce lieu sans en demander l'autorisation à la CPAM dont il dépend ; qu'il en va ainsi quand bien même a été mentionnée sur l'avis l'adresse où l'assuré peut être visité ; que, domiciliée à Arras, Mme X... a bénéficié d'un arrêt de travail à compter du 30 juin 1997, l'avis étant délivré tandis qu'elle se trouvait en congé dans sa résidence secondaire de Saint-Raphaël ; qu'en estimant qu'aucune autorisation de la CPAM du lieu de domiciliation ne s'imposait afin de permettre à Mme X... de demeurer à Saint-Raphaël au motif que l'article 37, alinéa 9, du règlement intérieur des caisses primaires ne prescrit cette autorisation qu'au cas où l'assuré déjà malade entend quitter la circonscription de la Caisse dont il dépend, le juge d'appel a violé les articles L. 321-2 du Code de la sécurité sociale et 37, alinéa 9, du règlement intérieur des caisses primaires par refus d'application ;
2° qu'en tout état de cause, en pareille hypothèse, il appartient à l'assuré social de prouver n'avoir jamais quitté le lieu de villégiature et établir ainsi l'impossibilité dans laquelle il s'est trouvé de regagner son domicile habituel ; qu'en mettant cette preuve à la charge de la CPAM, le juge d'appel a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du Code civil ;
Mais attendu que l'article 37, alinéa 12 du règlement intérieur des Caisses ne met à la charge de l'assuré qui tombe malade hors de sa circonscription qu'une obligation d'informer la Caisse à laquelle il demande le service des prestations ;
Et attendu qu'ayant relevé qu'il résultait de l'avis d'arrêt de travail initial que l'assurée avait indiqué qu'elle pouvait être visitée à Saint-Raphaël, la cour d'appel, sans inverser la charge de la preuve, a décidé à bon droit que Mme X... avait droit aux indemnités journalières et que le seul fait que l'avis de prolongation du 15 août 1997 ne mentionne pas à nouveau ce même lieu où elle pouvait être visitée ne permettait pas à la Caisse d'établir qu'elle l'avait quitté ; que le moyen n'est fondé en aucune de ses branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi.