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00-12190 Généré par l'IA

Social Security Fund Refusal of Orthopedic Treatment Coverage Over Ceiling Limit

Numéro de cause 00-12190
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The social security fund refused to cover a seventh semester of an insured person's child's dentofacial orthopedic treatment, citing that the ceiling of "540," stipulated by the professional nomenclature for the treatment coded "90" per six-month period, had been reached. The lower court erroneously mandated coverage based on the general objective of social security to cover healthcare charges for affiliated persons, failing to apply the specific ceiling limit established by Article 5 of Chapter VI of Title III of the general nomenclature of professional acts, leading the higher court to overturn the decision and refer the case back.

Regeste Legislator

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article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale; Social Security Fund Refusal of Orthopedic Treatment Coverage Over Ceiling Limit: The lower court erroneously mandated coverage based on the general objective of social security to cover healthcare charges for affiliated persons, failing to apply the specific ceiling limit established by Article 5 of Chapter VI of Title III of the general nomenclature of professional acts, leading the higher court to overturn the decision and refer the case back.

Mots-clés

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caisse de compensation couverture maladie universelle litige d'assurances sociales couverture de l'assurance-invalidité prise en charge des soins dentaires droit à une couverture d'assurance plus étendue

Dispositions légales citées

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article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale
Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et l'article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale
Cited as a legal basis whose violation led to the cassation of the judgment.
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02-31077
Social Security Coverage for Orthopedics Beyond Age Limit Based on Administrative Error
JURITEXT000006977370
Social Security Fund Reimbursement for Orthodontic Treatment Outside Age Limits
72-11148
Social Security Fund Reimbursement Dispute Over Orthodontic Treatment Plan Deviation
83-14864
Social Security Coverage Denial Due to Missed Orthodontic Treatment Deadline
98-21377
Health Insurance Fund v. Orthodontic Treatment Coverage Eligibility

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale

Cited as a legal basis whose violation led to the cassation of the judgment.

l'article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels

Cited as a legal basis whose violation led to the cassation of the judgment, specifically regarding the ceiling for orthodontic treatment reimbursement.

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Texte complet

Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :

Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et l'article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que Mme X..., assurée sociale, a sollicité la prise en charge d'un semestre de traitement d'orthopédie dento-faciale ; que la caisse primaire d'assurance maladie lui a opposé un refus, au motif que le plafond de " 540 " fixé par la nomenclature avait été atteint ;

Attendu que pour dire que le septième semestre de traitement orthodontique devait être pris en charge par la Caisse, le jugement attaqué énonce que l'organisation de la sécurité sociale a pour but d'assurer, pour toute personne et pour les membres de sa famille résidant sur le territoire français, la couverture des charges de maladie, et qu'il n'est pas contesté que Mme X... était, au moment de la survenance de la maladie dont son enfant est atteint, affiliée à un régime de sécurité sociale ;

Qu'en se déterminant ainsi, alors qu'il résulte de l'article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels que le traitement des dysmorphoses est pris en charge selon la cotation " 90 " par période de six mois, avec un plafond de " 540 ", de sorte que la prise en charge d'un septième semestre de traitement ne pouvait être imposée à la Caisse, le Tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 octobre 1999, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry.