Insurance Fund v. Physician Regarding Surgical Billing Practices
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA physician was challenged by the health insurance fund for the way they billed for services, specifically for coding isolated varix resections performed during the same procedure as a comprehensive stripping procedure under a lower rate (KC 30+30/2 instead of a higher joint rate) and for separately coding closely spaced sclerotherapy injections. The appellate court upheld the lower court's decision regarding the sclerotherapy billing, finding that serial injections warranted the specific procedure code (K5) over a general consultation code, despite the physician conducting a thorough examination each time. However, the court partially overturned the decision concerning the varix resections, reasoning that because the physician performed two distinct, separately listed procedures during the same operation—the stripping (KC 80) and the isolated resections (KC 30+30/2)—the latter procedures should be separately reimbursed according to their designated code, as the global stripping code does not preclude payment for additional distinct acts.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, articles R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile; Insurance Fund v. Physician Regarding Surgical Billing Practices: The appellate court upheld the lower court's decision regarding the sclerotherapy billing, finding that serial injections warranted the specific procedure code (K5) over a general consultation code, despite the physician conducting a thorough examination each time. However, the court partially overturned the decision concerning the varix resections, reasoning that because the physician performed two distinct, separately listed procedures during the same operation—the stripping (KC 80) and the isolated resections (KC 30+30/2)—the latter procedures should be separately reimbursed according to their designated code, as the global stripping code does not preclude payment for additional distinct acts.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision was cited as the basis for exercising the court's power to quash the judgment without referring the case back (cassation sans renvoi).
Cited in conjunction with an article from the Nomenclature to justify the finding that the fees for phlebectomy acts should be applied.
Cited in conjunction with Art. R. 162-52 CSS to support the finding regarding the correct fee coding for phlebectomy acts.
Texte complet
Attendu que M. X..., angeïologue, a coté KC 30+30/2 les résections isolées d'une veine ou d'un paquet variqueux pratiquées sur des patients subissant au cours de la même intervention un éveinage saphène effectué par un chirurgien et coté KC 80 ; qu'il a coté C des injections sclérosantes rapprochées, réalisées sur les mêmes patients ; que la Caisse d'assurance maladie lui a réclamé le remboursement de ces actes ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a rejeté le recours de l'intéressé ;
Sur le second moyen :
Attendu que M. X... fait grief au jugement attaqué d'avoir retenu la cotation K 5 pour les séances de sclérothérapie, alors, selon le moyen, que la consultation comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s'il y a lieu, une prescription thérapeutique ; que ce n'est que dans l'hypothèse où les actes pratiqués au cours de la consultation ne sont pas accompagnés d'un examen du malade (notamment s'ils sont effectués en série) que l'intervention du patricien n'a pas la valeur technique d'une consultation, de sorte que celui-ci doit noter non pas une consultation, mais le coefficient de l'acte pratiqué ; qu'en décidant néanmoins que M. X... devait noter non pas une consultation, mais l'acte pratiqué, à savoir une injection sclérosante cotée K5, après avoir constaté que le médecin avait à chaque fois procédé à un examen sérieux du patient et à un interrogatoire préalable, le tribunal, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 15 de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, et le chapitre 1 du titre XII de la deuxième partie de de ladite Nomenclature ;
Mais attendu que le tribunal ayant constaté que l'intéressé avait pratiqué en série, à intervalles rapprochés, des injections sclérosantes, en a exactement déduit que la cotation K5 leur était applicable ; que le moyen n'est pas fondé ;
Mais sur le premier moyen :
Vu les articles R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 11 B de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Attendu que pour écarter la cotation des actes de phlébectomie, le tribunal énonce essentiellement que la cotation globale KC 80 applicable aux actes de résection des saphènes ne peut être majorée en cas de pluralité d'intervenants ;
Qu'en statuant ainsi, tout en constatant que les praticiens avaient effectué deux interventions, ce dont il résultait que ces deux actes, inscrits distinctement à la nomenclature, devaient recevoir pour chacun d'eux la cotation qui leur était applicable, le tribunal n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations ;
Et attendu qu'il y a lieu de faire application des dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;
Par ces motifs :
CASSE et ANNULE, mais seulement en ce que le tribunal a écarté la cotation des actes de phlébectomie cotés KC 30+30/2 par M. X..., le jugement rendu le 26 avril 2000, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz
DIT n'y avoir lieu à renvoi
Dit que les actes de phlébectomie devaient être cotés KC 30+30/2.