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99-20782 Généré par l'IA

Insured Worker's Failure to Attend Medical Control Due to Neurological Disorder Justifies Benefit Payment

Numéro de cause 99-20782
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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An insured worker, on sick leave since 1995, failed to attend scheduled medical control appointments in 1998, leading to the primary health insurance fund suspending benefit payments for June 1998, a decision overturned by the social security tribunal which ordered payment of the indemnities. The appellate court rejected the fund's claim that the failure to attend constituted a voluntary infraction under the internal regulations, reasoning that the tribunal was justified in finding the insured's behavior was influenced by recognized neurological and psychological disorders, meaning he did not intentionally evade control or voluntarily breach the regulations.

Regeste Legislator

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REJETTE le pourvoi; Insured Worker's Failure to Attend Medical Control Due to Neurological Disorder Justifies Benefit Payment: The appellate court rejected the fund's claim that the failure to attend constituted a voluntary infraction under the internal regulations, reasoning that the tribunal was justified in finding the insured's behavior was influenced by recognized neurological and psychological disorders, meaning he did not intentionally evade control or voluntarily breach the regulations.

Mots-clés

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assurance maladie demande de prestation d'assurance motifs médicaux troubles psychiques caisses d'assurance-maladie assurance facultative

Dispositions légales citées

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REJETTE le pourvoi
This is the operative order that dismisses the appeal.
Généré par l'IA
11-10979
Insured Worker v. Social Security Agency: Suspension of Sickness Benefits and Medical Consultation Attendance
01-41781
Employee Dismissal and Back Pay Dispute Post-Disability Medical Examination Failure
99-16714
Claimant v. Health Insurance Fund (Sickness Benefits Eligibility)
19-13696
Health Insurance Fund v. Insured Person (Daily Sickness Benefits Dispute)
70-11148
Sickness Benefits Eligibility and Timely Certification of Incapacity

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Art. 41 du règlement intérieur des caisses primaires annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947

The Court implicitly confirmed the lower court's interpretation regarding the application of this article by rejecting the appeal based on its alleged violation.

REJETTE le pourvoi

This is the operative order that dismisses the appeal.

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Texte complet

Attendu que M. X..., en arrêt de travail depuis le 1er septembre 1995, ne s'est pas présenté aux convocations du service du contrôle médical que la caisse primaire d'assurance maladie lui a adressées les 31 mars, 16 et 28 avril 1998 ; que les indemnités journalières lui ont été supprimées à titre de sanction pour la période du 1er au 30 juin 1998 ; que l'intéressé a formé un recours contre cette décision ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Brest, 8 novembre 1999) a condamné la Caisse à payer les indemnités litigieuses ;

Sur le premier moyen : (Publication sans intérêt) ;

Et sur le second moyen :

Attendu que la Caisse fait encore grief au jugement attaqué de l'avoir condamnée à verser les indemnités, alors, selon le moyen, que même si elle ne procède pas d'une intention délibérée de se soustraire au contrôle de la caisse de sécurité sociale, l'attitude de l'assuré qui a pour conséquence d'empêcher ce contrôle doit être considérée comme une infraction volontaire au sens de l'article 41 du règlement intérieur des caisses primaires, sauf s'il est justifié d'une impossibilité totale de respecter les prescriptions de la caisse ; que la seule constatation des difficultés de l'assuré à se comporter comme un " bon père de famille " en raison de " difficultés psychologiques " ne saurait justifier la suppression d'une sanction que le tribunal des affaires de sécurité sociale n'a pas le pouvoir d'apprécier ou de modérer, en présence de manquements dont la réalité n'est pas contestée ; qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 41 du règlement intérieur des caisses primaires annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 ;

Mais attendu que le Tribunal ayant relevé que le comportement de l'intéressé, dont l'invalidité a été reconnue depuis, avait été influencé par les troubles neurologiques et psychologiques dont il était atteint, a pu en déduire qu'il ne s'était pas soustrait intentionnellement au contrôle, et qu'il n'avait pas volontairement enfreint le règlement des malades ; que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi.