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00-10219 Généré par l'IA

Dental Surgeon Reimbursement Dispute Over Control Examinations

Numéro de cause 00-10219
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The court dismissed an appeal by a dental surgeon ordered by a social security tribunal to reimburse the health insurance fund for services billed under specific codes. The appellant first argued that the internal amicable review commission, whose decision preceded the tribunal, violated Article 6-1 of the European Convention on Human Rights due to a lack of independence, but the court held that since the commission is not a true jurisdiction and its decisions are subject to review by an independent social security tribunal, the Convention was respected. Secondly, the appellant challenged the finding that control examinations performed during treatment were not reimbursable, but the court confirmed that the relevant nomenclature only provides for the reimbursement of orthodontic examinations undertaken *before* treatment, thus justifying the demand for repayment of sums received for services performed mid-treatment.

Regeste Legislator

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Dental Surgeon Reimbursement Dispute Over Control Examinations: The appellant first argued that the internal amicable review commission, whose decision preceded the tribunal, violated Article 6-1 of the European Convention on Human Rights due to a lack of independence, but the court held that since the commission is not a true jurisdiction and its decisions are subject to review by an independent social security tribunal, the Convention was respected. Secondly, the appellant challenged the finding that control examinations performed during treatment were not reimbursable, but the court confirmed that the relevant nomenclature only provides for the reimbursement of orthodontic examinations undertaken *before* treatment, thus justifying the demand for repayment of sums received for services performed mid-treatment.

Mots-clés

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assurance pour soins dentaires litige d'assurances sociales remboursement de prestations d'assurance assurance maladie convention de sécurité sociale droit à la santé
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450807
Dental Surgeon Appeal Regarding Disciplinary Sanction and Reimbursement
92-16500
Patient v. Dental Surgeon Fee Dispute
05-20223
Dental Surgeon v. Social Security Fund: Reimbursement for Restorative Procedures
00-13370
Dental Surgeon Disability Claim Appeal
93-20138
Social Security Reimbursement for Surgical Procedures and Coding Dispute

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Texte complet

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a demandé à Mme X..., chirurgien-dentiste, le remboursement d'actes cotés TO 15 et TO 5 ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Mâcon, 10 novembre 1999) a rejeté le recours de Mme X... et l'a condamnée à payer à la Caisse la somme que celle-ci réclamait ;

Sur le premier moyen :

Attendu que Mme X... fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen, que la commission de recours amiable, qui est une émanation de l'organisme de sécurité sociale sur les décisions duquel elle est appelée à se prononcer, statue sur un différend opposant les praticiens ou les assurés à l'organisme en cause, par une décision produisant tous les effets d'une décision juridictionnelle ; que le Tribunal, qui a considéré que l'absence d'indépendance de cette commission, qui est une émanation du conseil d'administration de l'organisme, ne méconnaissait pas les dispositions de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, en a violé l'article 6-1 ;

Mais attendu que la commission de recours amiable n'est pas une juridiction mais une émanation du conseil d'administration de l'organisme de sécurité sociale, chargée de se prononcer sur les recours gracieux ; que les décisions de cette commission sont susceptibles de recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, juridiction indépendante et impartiale ; que le Tribunal, devant lequel Mme X... avait exercé un tel recours, a dès lors décidé à bon droit que les dispositions de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales avaient été respectées ;

Sur le second moyen :

Attendu que Mme X... fait encore grief au jugement attaqué d'avoir statué comme il l'a fait alors, selon le moyen, que l'article 5 du chapitre VI du titre III de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 prévoit la prise en charge des examens concourant à l'établissement du diagnostic, sans limiter cette prise en charge aux examens effectués avant traitement ; que le Tribunal qui, pour dire indue la facturation d'examens de contrôle effectués en cours de traitement, dont la justification sur le plan médical et déontologique n'était pas contestée, la CPAM acceptant même de rembourser les examens à l'exclusion des honoraires du praticien, a énoncé que seuls les examens entrepris avant traitement étaient pris en charge, a violé le texte précité ;

Mais attendu qu'il résulte de l'article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature que seuls les examens d'orthopédie dento-faciale entrepris avant traitement peuvent donner lieu à remboursement par la Caisse ; que n'étant pas contesté que les examens litigieux avaient été effectués en cours de traitement, le tribunal a exactement décidé que la Caisse ne pouvait les prendre en charge et que, dès lors, les sommes versées à ce titre étaient indues ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi.