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99-19670 Généré par l'IA

Physician Overbilling for Co-Performed Electrophysiological Tests

Numéro de cause 99-19670
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

A physician billed multiple procedures, including an electrodiagnostic stimulation and electromyogram, alongside a muscular assessment or somatosensory potentials during the same session, each coded at full value, leading an insurance fund to demand reimbursement for overbilling based on a rule limiting the second procedure's value to 50% of its coefficient. The court rejected the physician's appeal, affirming the lower court's decision that while the electrodiagnostic and electromyogram components themselves were exempt from certain co-procedure limitations, the subsequent muscular assessment or somatosensory potential constituted a distinct "second act" under the relevant nomenclature article, justifying the 50% reduction in its coefficient when performed in the same session as the other tests.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

l'article 11 B.1° de la première partie de la nomenclature; Physician Overbilling for Co-Performed Electrophysiological Tests: The court rejected the physician's appeal, affirming the lower court's decision that while the electrodiagnostic and electromyogram components themselves were exempt from certain co-procedure limitations, the subsequent muscular assessment or somatosensory potential constituted a distinct "second act" under the relevant nomenclature article, justifying the 50% reduction in its coefficient when performed in the same session as the other tests.

Mots-clés

Généré par l'IA
modalités d'évaluation remboursement de prestations d'assurance facturation hospitalière expertise d'un centre d'observation médicale examen médical dispositifs médicaux

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
l'article 11 B.1° de la première partie de la nomenclature
The court confirmed that the coefficient of the second act performed during the same session must be reduced by 50% according to this provision.
Généré par l'IA
97-13841
Specialist Billing for Multiple Procedures: Continuity of Session Dispute
90-15495
Patients v. Social Security: Electrocardiogram Reimbursement Outside Global Surgical Fee
91-22285
Cardiologists' Separate Billing for Post-Implantation ECGs Upheld
96-16344
Physical Therapist Reimbursement for Electrotherapy in Rehabilitation
95-22128
Health Insurance Fund v. Physical Therapist on Ultrasound Billing

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
l'article 11 B.1° de la première partie de la nomenclature

The court confirmed that the coefficient of the second act performed during the same session must be reduced by 50% according to this provision.

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Texte complet

Sur le moyen unique :

Attendu que M. Le Morvan, médecin, a effectué sur plusieurs patients un électrodiagnostic de stimulation et un électromyogramme, actes comportant plusieurs examens inscrits distinctement à la nomenclature ; qu'il a également effectué, sur ces mêmes patients, au cours de la même séance, un bilan musculaire ou des potentiels somesthésiques ; qu'il a noté chacun de ces actes à taux plein ; que la caisse primaire d'assurance maladie a limité la cotation des bilans musculaires et des potentiels somesthésiques à 50 % de leur coefficient et a réclamé au praticien le remboursement d'un indu à ce titre ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Rouen, 22 juin 1999) a rejeté le recours de M. Le Morvan ;

Attendu que celui-ci fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen, que si, lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre et si le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient, cette disposition n'est pas applicable à l'électrodiagnostic de stimulation et à l'électromyogramme ; que l'électrodiagnostic de stimulation et l'électromyogramme ne sont donc pas pris en considération lorsqu'il s'agit de déterminer si un acte effectué ultérieurement, au cours de la même séance, doit ou non être noté avec son coefficient propre ; qu'en décidant néanmoins que M.

Le Morvan ne pouvait noter avec son coefficient propre un bilan musculaire ou un potentiel somesthésique, dès lors que celui-ci avait été effectué au cours de la même séance qu'un électrodiagnostic de stimulation et un électromyogramme, le Tribunal a violé l'article 11 B.4° de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Mais attendu qu'après avoir rappelé que les dispositions de l'article 11 B.1° de la première partie de la nomenclature ne s'appliquaient pas à l'électrodiagnostic de stimulation et à l'électromyogramme, de sorte que chacun des examens nécessaires à la réalisation de ces actes pouvait être coté à taux plein, le jugement relève que dans chaque cas, au cours de la même séance, M. Le Morvan a effectué, sur le même patient, un autre acte, en plus des examens composant l'électrodiagnostic de stimulation et l'électromyogramme ; que le Tribunal en a exactement déduit que, s'agissant d'un deuxième acte, au sens de l'article 11 B.1° précité, son coefficient devait être minoré de 50 % ; d'où il suit que le moyen ne peut être accueilli ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi.