Military Social Security Fund Reimbursement for Foreign Medical Treatment
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation overturned a lower court ruling that required a military social security fund to reimburse an insured individual for eye surgery performed in Germany, which the individual chose for personal convenience despite being able to receive appropriate care in the country of affiliation. The Court reasoned that the lower court erred by ordering reimbursement when the insured failed to obtain the necessary prior authorization—which requires demonstrating the inability to receive appropriate care locally—and by improperly applying domestic rules regarding reimbursement limits for foreign treatment, as the applicable European regulation permits member states to condition coverage for care abroad on obtaining prior authorization based on medical necessity within the home state.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R.162-21 du Code de la sécurité sociale, R. 162-21 du Code de la sécurité sociale, Article 22 1 c i du Règlement CEE n 1408-71 du 14 juin 1971, articles L. 332-3, R. 332-2 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile; Military Social Security Fund Reimbursement for Foreign Medical Treatment: The Court reasoned that the lower court erred by ordering reimbursement when the insured failed to obtain the necessary prior authorization—which requires demonstrating the inability to receive appropriate care locally—and by improperly applying domestic rules regarding reimbursement limits for foreign treatment, as the applicable European regulation permits member states to condition coverage for care abroad on obtaining prior authorization based on medical necessity within the home state.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the dispositive as one of the texts violated, concerning the limitation of reimbursement to the tariff of the nearest facility.
Cited in the dispositive as one of the texts violated, concerning the scope of social security coordination.
Cited in the dispositive as one of the texts violated, concerning general rules on care reimbursement.
Cited in the dispositive as one of the texts violated, concerning conditions for reimbursement of foreign care.
Applied to allow the Court of Cassation to rule on the merits without referral after quashing the lower court's decision.
Cited in the dispositive regarding the rejection of the request for costs under this article.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Vu l'article 22 1 c i du Règlement CEE n 1408-71 du 14 juin 1971, ensemble les articles L. 332-3, R. 162-21, R. 332-2 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'il résulte du dernier de ces textes que lorsque les malades assurés sociaux ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes qualifiés français et certains établissements de soins à l'étranger peuvent, après autorisation, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés ; que les caisses d'assurance maladie peuvent également, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés en dehors de la France à un assuré social lorsque celui-ci aura établi qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état ;
Attendu que M. X..., militaire affilié auprès de la Caisse Nationale Militaire de sécurité sociale, a sollicité des services nationaux compétents la délivrance d'un formulaire E112 l'autorisant pour convenances personnelles à se rendre en Allemagne où résidait sa belle-famille afin d'y subir une opération chirurgicale de l'oeil gauche par le même professeur qui l'avait déjà opéré quelques mois auparavant après accord de la caisse ; qu'après avoir essuyé un refus de la caisse au motif qu'il pouvait être soigné en France, M. X... a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a accueilli son recours et dit que la CNMSS devait prendre en charge les soins reçus en Allemagne, en février 2000, sur la base du tarif de responsabilité en vigueur dans l'établissement public ou privé le plus proche de la résidence de l'assuré et en mesure, selon le service du contrôle médical de la caisse, de les dispenser ;
Qu'en statuant ainsi, alors que, de première part, il résultait de ses propres constatations que l'assuré n'avait pas obtenu l'autorisation nécessaire de se rendre en Allemagne et que son choix n'avait été effectué que pour des raisons de convenances personnelles ;que, de deuxième part, la régle de limitation au tarif de responsabilité de l'établissement le plus proche posée par l'article R.162-21 du Code de la sécurité sociale n'est pas applicable au remboursement des soins dispensés dans un établissement situé hors de France, et que, de dernière part, les articles 59 et 60 du traité CEE devenus, après modification, les articles 49 et 50, ne s'opposent pas à la législation d'un Etat membre telle que celle en cause qui subordonne la prise en charge de soins dispensés dans un établissement hospitalier situé dans un autre Etat membre à l'obtention d'une autorisation préalable de la caisse maladie à laquelle l'assuré est affilié et qui soumet l'octroi d'une telle autorisation à la condition que l'assuré ne puisse recevoir en France les soins appropriés à son état, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
Et attendu que la Cour est en mesure, en cassant sans renvoi, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée, conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 20 novembre 2000, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Déboute M. X... de sa demande de remboursement ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-six septembre deux mille deux.