Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
92-16247 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement Limit for Hearing Aids

Numéro de cause 92-16247
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The case involved a primary health insurance fund limiting reimbursement for a hearing aid prescribed to an insured person's son, who was over 16, based on the established interministerial tariff for medical services. The lower court ordered the fund to reimburse the full expense, reasoning that the 1975 law concerning disabled persons and the relevant social security code provision superseded regulatory tariffs, thus mandating full social security coverage for the fitting of young disabled persons, implying no insured co-payment. However, the high court quashed this decision, finding that the lower court violated the applicable legislation and regulation by imposing full coverage, as the reimbursement for such devices remains conditioned on their inclusion within the tariffs established by the interministerial pricing structure, which the law does not permit overriding to eliminate the insured's participation entirely.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement Limit for Hearing Aids: The lower court ordered the fund to reimburse the full expense, reasoning that the 1975 law concerning disabled persons and the relevant social security code provision superseded regulatory tariffs, thus mandating full social security coverage for the fitting of young disabled persons, implying no insured co-payment. However, the high court quashed this decision, finding that the lower court violated the applicable legislation and regulation by imposing full coverage, as the reimbursement for such devices remains conditioned on their inclusion within the tariffs established by the interministerial pricing structure, which the law does not permit overriding to eliminate the insured's participation entirely.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré caisses d'assurance-maladie assurance maladie surassurance législation sanitaire dispositifs médicaux
Généré par l'IA
20-18480
Health Insurance Fund v. Medical Equipment Provider (Hearing Aid Reimbursement Prescription)
87-18331
Insured Person v. Social Security Fund Regarding Bilateral Hearing Aid Reimbursement
90-15657
Social Security Fund v. Adolescent Hearing Aid Coverage
89-16998
Social Security Fund Appeal Regarding Hearing Aid Reimbursement
92-17562
Health Insurance Fund Reimbursement for Light Medical Transport

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
Vu les articles L. 314-1, L. 321-1 et L. 322-3.6° du Code de la sécurité sociale, et 7-I de la loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées, ensemble l'arrêté du 30 décembre 1949 instituant un tarif interministériel pour les prestations sanitaires

These articles were cited in the preliminary statement preceding the Cassation ruling, indicating they were the legal basis for the violation found.

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 27 février 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille.

This is the dispositive order (cassation and referral) that concludes the decision.

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 314-1, L. 321-1 et L. 322-3.6° du Code de la sécurité sociale, et 7-I de la loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées, ensemble l'arrêté du 30 décembre 1949 instituant un tarif interministériel pour les prestations sanitaires ;

Attendu que, selon les deux premiers de ces textes, les frais d'acquisition et de renouvellement des appareils sont remboursés dans les limites d'un tarif fixé par arrêté ministériel ;

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la caisse primaire d'assurance maladie a limité, sur la base du tarif de responsabilité, sa participation à la prise en charge de l'appareillage de correction auditive prescrit à Mme X... pour son fils âgé de plus de 16 ans ;

Attendu que, pour condamner la Caisse à rembourser à l'assurée l'intégralité de la dépense engagée, la décision attaquée énonce qu'il résulte de la loi du 30 juin 1975 et de l'article L. 322-3.6° du Code de la sécurité sociale, qui priment les simples dispositions réglementaires, notamment la nomenclature et les tarifs en vigueur, que, dans le cadre de l'éducation spéciale, l'appareillage des jeunes handicapés est pris intégralement en charge par la sécurité sociale, ce qui implique la suppression de toute participation de la part de l'assuré ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la suppression de la participation de l'assuré social aux tarifs servant de base au calcul des prestations ne peut avoir pour effet d'imposer à la Caisse la prise en charge d'appareils dans des conditions non prévues par la législation et la réglementation en vigueur, lesquelles subordonnent leur remboursement à leur inscription au tarif interministériel des prestations sanitaires, le Tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 27 février 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille.