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92-11125 Généré par l'IA

Social Security Fund Reimbursement Dispute Over Speech Therapy Coverage

Numéro de cause 92-11125
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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A social security court erred by overturning a health insurance fund's rejection of reimbursement for ten prescribed speech therapy sessions, despite the claimant filing a request for prior agreement, because the fund denied coverage based on the specialist's methodology not being listed in the professional acts nomenclature. The high court found that since prior acceptance by the social security organization was a necessary condition for covering these care sessions under the relevant regulation, the lower court violated this provision by invalidating the fund's decision based on an erroneous rationale concerning the distinction between listed acts and employed techniques.

Regeste Legislator

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Social Security Fund Reimbursement Dispute Over Speech Therapy Coverage: The high court found that since prior acceptance by the social security organization was a necessary condition for covering these care sessions under the relevant regulation, the lower court violated this provision by invalidating the fund's decision based on an erroneous rationale concerning the distinction between listed acts and employed techniques.

Mots-clés

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litige d'assurances sociales caisse de compensation assurance maladie remboursement de prestations d'assurance surassurance contrat d'assistance
Généré par l'IA
88-12585
Social Security Fund v. Insured (Reimbursement for Physical Therapy)
93-11718
Social Security Fund v. Insured Person (Dental Reimbursement Dispute)
72-14833
Social Security Fund Coverage Denial Upheld Due to Lack of Pre-Authorization
94-15644
Social Security Fund v. Insured Individual (Rehabilitation Coverage)
98-14747
Regional Director v. Health Insurance Fund (Speech Therapy Coverage)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié

This provision was violated because the lower court failed to recognize that prior agreement from the social security body was a prerequisite for coverage of the care sessions.

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 novembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap.

The cassation and annulment of the judgment were ordered based on the violation of the cited legal provision, and the case was remanded for a new ruling.

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Texte complet

Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :

Vu l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ;

Attendu qu'il résulte de ce texte que la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations ;

Attendu, selon les juges du fond, que Mme X..., qui s'était vu prescrire pour son enfant dix séances de rééducation orthophoniste cotées AMO 10, a, le 13 mars 1991, déposé une demande d'entente préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie ; que celle-ci l'a rejetée par décision du 22 mars 1991, au motif que la méthode suivie par l'orthophoniste n'était pas inscrite à la nomenclature des actes professionnels ;

Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée, la décision attaquée énonce que la nomenclature des actes professionnels définit les actes relatifs à la rééducation de la voix, du langage et de la parole et y affecte des cotations, mais qu'aucune disposition ne définit les méthodes ou les techniques employées par les orthophonistes, de sorte que la décision de la caisse repose sur un motif erroné ;

Qu'en statuant ainsi, alors que, pour les séances de soins en cause, l'acceptation préalable de l'organisme social était une condition nécessaire de leur prise en charge, le Tribunal a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 novembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap.