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91-21751 Généré par l'IA

Social Security Fund Implied Approval for Speech Therapy Sessions Limited by Subsequent Medical Opinion

Numéro de cause 91-21751
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Partiellement admis (Partially Allowed)
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Synthèse Legislator

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A litigant sought reimbursement for thirty prescribed speech therapy sessions, but the social security fund rejected the request; the lower court ruled in favor of the insured, concluding that the fund's failure to respond within ten days constituted implied approval for all sessions. The high court quashed this decision in part, reasoning that while silence implies consent for treatment already requested, the medical control body can still issue an opinion regarding subsequent, unperformed acts, meaning the fund's later decision, based on its medical advisor's opinion, was binding for any sessions not yet executed at the time the refusal was officially notified.

Regeste Legislator

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Social Security Fund Implied Approval for Speech Therapy Sessions Limited by Subsequent Medical Opinion: The high court quashed this decision in part, reasoning that while silence implies consent for treatment already requested, the medical control body can still issue an opinion regarding subsequent, unperformed acts, meaning the fund's later decision, based on its medical advisor's opinion, was binding for any sessions not yet executed at the time the refusal was officially notified.

Mots-clés

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caisse de compensation traitement médical consentement tacite remboursement à l'assuré audience d'instruction décision motivée
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93-14034
Social Security Fund Tacit Approval Versus Medical Advisor Opinion on Speech Therapy Reimbursement
93-14033
Social Security Fund Silence Does Not Guarantee Ongoing Speech Therapy Reimbursement
93-14032
Social Security Fund Silence Implies Consent for Prior, But Not Future, Medical Treatment Steps
92-16757
Insured v. Social Security Fund (Tacit Approval and Medical Advisor's Opinion in Prior Authorization Dispute)
93-14026
Sickness Fund Liability for Tacitly Approved Speech Therapy Sessions

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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7 de la première partie et 2. 2°, du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié

These articles were violated by the lower court in determining the scope of reimbursement for the speech therapy sessions.

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Texte complet

Sur le moyen unique :

Vu les articles 7 de la première partie et 2. 2°, du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ;

Attendu, selon les juges du fond, que M. X..., qui s'était vu prescrire pour son enfant trente séances de rééducation orthophonique cotées AMO 10, a, le 1er octobre 1990, déposé une demande d'entente préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie ; que celle-ci l'a rejetée par décision du 14 novembre suivant ; que, pour faire droit au recours de l'assuré et dire que la Caisse devait rembourser l'ensemble des séances prescrites, le jugement attaqué relève que l'organisme social ayant répondu au-delà du 10e jour, son accord devait être considéré comme acquis ;

Attendu cependant que si, faute de réponse de la Caisse dans le délai de 10 jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est présumé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la Caisse du 14 novembre 1990 avait été prise sur l'avis de son médecin conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, en sorte que le remboursement se limitait au traitement effectué avant cette date, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qui concerne la prise en charge par la Caisse des actes non encore exécutés à la date de notification de la décision du 14 novembre 1990, le jugement rendu le 4 octobre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap.