Pacemaker Reimbursement Dispute: Coverage for Post-Operative Monitoring Upheld; Pre-Operative Tests Remanded for Necessity Review

Attendu que M. X... a été hospitalisé à la clinique du Bois et a subi une opération chirurgicale consistant dans la pose d'un stimulateur cardiaque coté K 120 ;

Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief à la décision attaquée de l'avoir condamnée à prendre en charge la surveillance monitorée mise en place dans les 20 jours suivant l'intervention, alors que, selon le moyen, cet acte post-opératoire coté K 30 constitue un acte dispensé dans le cadre des soins post-opératoires habituels et se trouve compris dans l'acte global coté K 120, de sorte qu'il ne peut donner lieu à un remboursement séparé conformément aux dispositions de l'article 8 de la nomenclature des actes professionnels ; que dès lors, en statuant comme il l'a fait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé le texte précité ;

Mais attendu que, selon l'article 8 de la nomenclature, le coefficient affecté à l'acte global ne comprend pas, notamment, les actes de radiologie et les analyses médicales nécessités par l'état du malade ; qu'ayant rappelé, à bon droit, que cette énumération n'est pas limitative et que la nécessité médicale de la surveillance monitorée, qui constitue une méthode de surveillance de l'état du malade par des procédés physiques comme l'acte de radiologie, n'était pas contestée, le Tribunal a justifié sa décision sans encourir les griefs du moyen ;

Mais sur le moyen unique pris en sa première branche :

Vu l'article R. 162-42 du Code de la sécurité sociale, les articles 4, 7 et 11 B de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;

Attendu que, préalablement à l'intervention chirurgicale, M. X... a subi un contrôle du faisceau de his, acte non inscrit à la nomenclature des actes professionnels et coté K 100 par assimilation, un échocardiogramme, acte coté K 45 à la nomenclature, et une épreuve d'effort, acte non inscrit à la nomenclature et coté K 40 par assimilation, ces trois actes pratiqués le même jour par trois cardiologues différents ; qu'ayant accepté de rembourser le premier de ces actes, la caisse primaire a limité sa participation pour l'échocardiogramme à la moitié de son coefficient et a refusé la prise en charge de l'épreuve d'effort ;

Attendu que pour dire que ces deux actes devaient être intégralement pris en charge par la Caisse, la décision attaquée se borne à énoncer que l'article 8 de la nomenclature générale des actes professionnels ne prévoit pas d'énumération limitative, que leur nécessité médicale n'était pas contestée et qu'ils avaient été dispensés par des praticiens différents ;

Qu'en statuant ainsi, sans rechercher, d'une part, si les trois actes, accomplis le même jour, devaient, pour des raisons médicales, être effectués par trois praticiens différents bien qu'appartenant à la même spécialité, et d'autre part si, étant constant que l'épreuve d'effort n'est pas mentionnée à la nomenclature dont les dispositions sont réglementaires, l'intéressé pouvait se prévaloir d'un accord préalable de la Caisse, le tribunal des affaires de sécurité sociale n'a pas donné de base légale à sa décision ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, mais seulement en celles de ses dispositions concernant l'échocardiogramme et l'épreuve d'effort, le jugement rendu le 20 février 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valenciennes.