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91-11317 Généré par l'IA

Insured Reimbursement for Medical Analyses vs. Health Insurance Fund Denial

Numéro de cause 91-11317
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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An insured individual sought reimbursement for prescribed biological analyses, which a health insurance fund refused based on a ministerial instruction concerning disproportionate investigations, an instruction the Council of State had previously deemed unchallengeable via an administrative appeal. The court quashed the lower court's decision, reasoning that the insured is entitled to reimbursement for regularly prescribed medical expenses, as the prescribing physician is solely qualified to judge the necessity of the acts for the patient's health, and the fund's recourse for overly broad prescriptions lies against the physician, not by denying the insured's claim without first verifying if the analyses were listed in the medical biology nomenclature and if any prior agreement with the fund was required.

Regeste Legislator

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article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale; Insured Reimbursement for Medical Analyses vs. Health Insurance Fund Denial: The court quashed the lower court's decision, reasoning that the insured is entitled to reimbursement for regularly prescribed medical expenses, as the prescribing physician is solely qualified to judge the necessity of the acts for the patient's health, and the fund's recourse for overly broad prescriptions lies against the physician, not by denying the insured's claim without first verifying if the analyses were listed in the medical biology nomenclature and if any prior agreement with the fund was required.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré caisses d'assurance-maladie allégations de santé nécessité médicale assurance maladie prescription

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale
était disproportionnée au résultat pouvant en être attendu, en sorte que les analyses litigieuses n'étaient pas nécessaires à l'assurée au sens de l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ;
l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale
The court based its cassation on the interpretation of this article regarding the necessity of medical acts for reimbursement.
Généré par l'IA
90-15795
Insured Reimbursement for Listed Biological Analyses Despite Administrative Circular Validity Dispute
91-21469
Insurance Fund Reimbursement for Prescribed Medical Analyses
90-15791
Insured Reimbursement for Biological Analyses vs. Ministerial Instruction and Jurisdictional Referral
92-12446
Reimbursement for Biological Analyses and Jurisdictional Issues
93-10751
Health Insurance Reimbursement for Protein Analysis Tests

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale

The court based its cassation on the interpretation of this article regarding the necessity of medical acts for reimbursement.

l'article 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947

This provision was cited in conjunction with the main ground for the decision.

la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté interministériel du 3 avril 1985

This provision was cited in conjunction with the main ground for the decision.

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Texte complet

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, l'article 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947, ensemble la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté interministériel du 3 avril 1985 ;

Attendu que le médecin traitant de Mlle X..., adhérent du Centre européen d'informatique et d'automation (CEIA) a prescrit à celle-ci une série d'analyses biologiques ; que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à l'intéressée, conformément à une circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie du 13 mars 1987 diffusant une instruction ministérielle du 12 janvier 1987, le remboursement des examens cotés à la nomenclature des actes de biologie médicale ; que par arrêt du 24 avril 1992, le Conseil d'Etat a rejeté le recours introduit par le CEIA tendant à l'annulation de l'instruction ministérielle précitée, au motif que celle-ci ne présentait pas le caractère d'un acte susceptible de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir ;

Attendu que pour rejeter le recours de l'intéressée, la décision attaquée a énoncé qu'un rapport établi par l'Académie nationale de médecine établissait que l'ampleur des investigations ordonnées dans le cadre du bilan diagnostique prescrit à Mlle X... était disproportionnée au résultat pouvant en être attendu, en sorte que les analyses litigieuses n'étaient pas nécessaires à l'assurée au sens de l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu cependant que l'assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu'il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes au rétablissement de l'état de santé des patients, la Caisse disposant par ailleurs d'un recours disciplinaire ou civil contre le médecin ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le Tribunal, qui n'a pas recherché si les analyses litigieuses étaient ou non inscrites à la nomenclature des actes de biologie médicale et, le cas échéant, soumises à la formalité de l'entente préalable de la Caisse, n'a pas donné de base légale à sa décision ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 7 décembre 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes.