Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
89-19034 Généré par l'IA

Insured Person v. Social Security Fund Regarding Co-payment Exemption for Unlisted Ailment

Numéro de cause 89-19034
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The case involves a dispute over an insured person's entitlement to an exemption from the co-payment ("ticket modérateur") for a costly, prolonged illness not listed among officially recognized severe ailments. The lower court granted the exemption based on expert findings that the illness required long-term, expensive treatment, despite the medical control not classifying it as a severe, progressive, or disabling condition requiring care exceeding six months as per specific regulations. The high court dismissed the appeal, reasoning that the applicable social security code provision allows for co-payment suppression when an unlisted ailment necessitates prolonged treatment and particularly expensive therapy, confirming the lower court's decision based on the costly nature of the required care.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale, Article L. 322-3-4° du Code de la sécurité sociale; Insured Person v. Social Security Fund Regarding Co-payment Exemption for Unlisted Ailment: The lower court granted the exemption based on expert findings that the illness required long-term, expensive treatment, despite the medical control not classifying it as a severe, progressive, or disabling condition requiring care exceeding six months as per specific regulations. The high court dismissed the appeal, reasoning that the applicable social security code provision allows for co-payment suppression when an unlisted ailment necessitates prolonged treatment and particularly expensive therapy, confirming the lower court's decision based on the costly nature of the required care.

Mots-clés

Généré par l'IA
sécurité sociale délivrance des soins médicaux exemption de l'assurance-maladie procédure d'action en matière d'assurances sociales prestations d'invalidité de l'assuré participation de l'assuré aux frais

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
Article L. 322-3-4° du Code de la sécurité sociale
This article is cited as the self-sufficient provision justifying the limitation or suppression of the insured's participation (exonération du ticket modérateur).
Généré par l'IA
73-11108
Insurer v. Social Security Recipient (Co-payment Exemption)
88-20248
Applicant v. Social Security Fund: Failure to Specify Ailment for Co-Payment Exemption
72-12694
Social Security Court Review of Prolonged Treatment Co-payment Exemption Criteria
JURITEXT000006977754
Insured Individual v. Social Security Scheme
70-13805
Insured Person v. Health Insurance Fund on Co-payment Exemption Revocation

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
Article L. 322-3-4° du Code de la sécurité sociale

This article is cited as the self-sufficient provision justifying the limitation or suppression of the insured's participation (exonération du ticket modérateur).

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

.

Sur le moyen unique :

Attendu qu'il résulte de l'expertise ordonnée par jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du 19 mai 1988 que Mme X... est atteinte d'une maladie qui exige un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; qu'elle a fait l'objet de soins continus pendant plus de 6 mois mais n'est pas atteinte d'une affection grave au sens de l'article 71-4 du règlement intérieur type des caisses ;

Attendu que la CPAM fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué (Agen, 27 juin 1989) d'avoir dit que Mme X... devait bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, alors, selon le pourvoi, que cette exonération ne peut bénéficier aux assurés qui ne sont pas atteints d'une affection figurant sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3 du Code de la sécurité sociale que lorsque ces malades sont reconnus par le contrôle médical atteints d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée, nécessitant des soins d'une durée prévisible supérieure à 6 mois ; qu'aux termes des conclusions de l'expert médical, Mme X... n'était pas atteinte d'une forme évolutive et invalidante d'une affection grave ; qu'en lui accordant néanmoins le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur, la cour d'appel a violé les articles L. 322-3-4° du Code de la sécurité sociale, 1er de l'arrêté du 7 septembre 1988, 71-4, alinéa 1er, du règlement intérieur type des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 ;

Mais attendu qu'il résulte des dispositions de l'article L. 322-3-4° du Code de la sécurité sociale, qui se suffit à lui-même, que la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée lorsque le bénéficiaire a été reconnu par le contrôle médical atteint d'une affection non inscrite sur la liste de celles mentionnées à l'article D 322-1 du même Code et comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; que la maladie de Mme X... entrant dans le cadre de ces dispositions, la cour d'appel a exactement décidé que l'intéressée devait bénéficier de l'exonération du ticket modérateur ; d'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi