Social Security Fund v. Coverage for Post-Surgery Cardiologic Examinations
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social security fund appealed a lower court decision ordering it to cover cardiological examinations, including electrocardiograms, performed post-surgery, arguing the trial court improperly characterized these as diagnostic acts outside the global procedure cost covered by Article 8 of the nomenclature, which requires prior agreement for such reimbursements. The higher court dismissed the appeal, reasoning that since the record did not show the unusual pathology exception of Article 4 was invoked below, and given the trial court correctly found the disputed acts were assimilable to radiology or medical analyses specifically excluded from the global act fee under Article 8, the decision to order reimbursement was legally sound without altering the scope of the dispute.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticle 8 de la nomenclature générale des actes professionnels, Article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels; Social Security Fund v. Coverage for Post-Surgery Cardiologic Examinations: The higher court dismissed the appeal, reasoning that since the record did not show the unusual pathology exception of Article 4 was invoked below, and given the trial court correctly found the disputed acts were assimilable to radiology or medical analyses specifically excluded from the global act fee under Article 8, the decision to order reimbursement was legally sound without altering the scope of the dispute.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court's refusal to accept the appeal is based on the interpretation of this article regarding what is included in the global procedure fee.
The court confirmed that it was not argued that the patient presented an unusual pathology justifying prior agreement under this article.
Texte complet
.
Sur le moyen unique :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, 10 mars 1989) d'avoir dit qu'elle devait prendre en charge les examens cardiologiques avec électrocardiogrammes pratiqués à la clinique des Grainetières dans les 20 jours suivant l'opération chirurgicale subie par M. X..., alors, d'une part, que le jugement modifie illégalement les termes du litige en qualifiant les soins en cause d'éléments de diagnostic, c'est-à-dire précédant l'acte médical là où la clinique se prévalait de l'existence " d'actes pour affection cardiologique intercurrente survenue en période post-opératoire ", alors, d'autre part, que le jugement viole l'article 8 de la nomenclature dans la mesure où il ordonne le remboursement de soins compris dans le coût de l'acte global en qualifiant des électrocardiogrammes d'éléments de diagnostic assimilables à des actes de radiologie et à des analyses médicales exclus de l'acte global, alors enfin, qu'il ne peut être procédé à un remboursement par assimilation sans entente préalable de la Caisse ;
Mais attendu qu'il ne résulte ni des énonciations de la décision attaquée ni des pièces de la procédure qu'il ait été soutenu devant les juges du fond que l'assuré présentait une pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels justifiant un acte dont le remboursement était subordonné aux formalités de l'entente préalable ; d'autre part, qu'après avoir rappelé que selon l'article 8 de cette même nomenclature, le coefficient affecté à l'acte global ne comprenait pas les actes de radiologie et les analyses médicales nécessités par l'état du malade, le Tribunal, qui a constaté que les actes litigieux étaient assimilables à des actes de radiologie et à des analyses médicales, a décidé à bon droit, sans méconnaître les termes du litige, qu'ils n'étaient pas compris dans l'énumération non limitative de l'article 8 ;
D'où il suit que les griefs du pourvoi ne sauraient être accueillis ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi