Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
89-15626 Généré par l'IA

Insurer Refusal of Hearing Aid Coverage Overturned Due to Subsequent Medical Certificate Submission

Numéro de cause 89-15626
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An insurer refused to cover the cost of a hearing aid for a beneficiary because the initial request for prior agreement lacked the required medical certificate; however, the lower court ordered coverage, which the insurer appealed, arguing that the omission violated relevant social security regulations. The appellate court upheld the lower court's decision, reasoning that while the regulation requires a medical prescription for coverage, it does not preclude the regularization of the file, particularly when the prescription was provided to the insurer after the initial application but before the device was actually supplied.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

Insurer Refusal of Hearing Aid Coverage Overturned Due to Subsequent Medical Certificate Submission: The appellate court upheld the lower court's decision, reasoning that while the regulation requires a medical prescription for coverage, it does not preclude the regularization of the file, particularly when the prescription was provided to the insurer after the initial application but before the device was actually supplied.

Mots-clés

Généré par l'IA
assureur prescription motifs médicaux renonciation aux prestations d'assurance sécurité sociale prise en charge de la cataracte
Généré par l'IA
98-11421
Insured Person v. Health Insurance Fund (Work-Related Deafness Assessment)
99-10270
Occupational Deafness Coverage Denial Upheld on Evidentiary Grounds
97-12065
Insurance Fund Refusal Overturned Due to Insufficient Proof of Prior Submission
99-17640
Insurer Refusal Based on Post-Claim Misrepresentation Discovery Versus Contract Condition Precedent
11-19501
Insured Person v. Health Insurance Fund: Denial of Reimbursement for Specialized Medical Transport

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

.

Sur le moyen unique :

Attendu que, le 23 septembre 1987, M. X..., assuré à la caisse de mutualité sociale agricole, a remis à cet organisme un dossier de demande d'entente préalable concernant un appareil de prothèse auditive destiné à Mme X... ; que ce dossier, ne comportant pas de certificat médical, a fait l'objet le 14 octobre 1987 d'une décision de refus ; que la Caisse fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute-Vienne, 23 février 1989) de l'avoir condamnée à prendre en charge cet appareil de prothèse alors que la prise en charge des frais relatifs aux fournitures d'appareils est subordonnée à une prescription médicale qui doit être jointe à la demande d'entente préalable lorsque cette demande est requise, qu'en l'espèce il est constant et non dénié par le jugement que la prescription médicale n'était pas jointe à la demande, que, par suite, le Tribunal a violé les articles R. 165-4, R. 165-5, R. 165-22 et R. 165-23 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que si les textes invoqués prévoient que la prise en charge des frais relatifs à la fourniture des appareils de prothèse est subordonnée à la production d'une prescription médicale, cette exigence n'exclut pas une possibilité de régularisation ; qu'ayant relevé que la prescription médicale avait été adressée à la Caisse postérieurement à la demande d'entente préalable mais avant la fourniture de l'appareil, le Tribunal a légalement justifié sa décision ;

D'où il suit que le moyen ne saurait être accueilli ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi