Social Security Fund v. Orthodontic Treatment Urgency Determination

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Sur le moyen unique :

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a rejeté une demande d'entente préalable en date du 26 février 1988 relative au premier semestre d'un traitement d'orthopédie dento-faciale, concernant l'enfant Stéphane X..., né le 28 février 1976, au motif que ce traitement entrepris dès le 23 février 1986 l'avait été sans son accord ;

Attendu que l'organisme social fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz, 9 mars 1989) d'avoir infirmé sa décision et accueilli le recours de l'assuré, alors, selon le moyen, d'une part, qu'en permettant au praticien en cas d'urgence manifeste de dispenser des actes soumis à entente préalable sans attendre la réponse de la Caisse ou l'écoulement du délai de 3 semaines valant refus, à condition de porter sur la demande la mention " acte d'urgence ", le paragraphe C, alinéa 4, de l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels vise la seule urgence médicale ; qu'une telle urgence ne peut s'appliquer à un traitement d'une durée minimum de 6 mois et pouvant atteindre 3 ans, que le jugement attaqué qui permet au praticien de se réfugier derrière une urgence purement administrative pour échapper à l'obligation d'entente préalable a donc méconnu le texte susvisé et l'article 5 du titre III chapitre IV de ladite nomenclature ; alors, d'autre part, qu'aux termes de l'article 12 B des dispositions générales de la nomenclature " lorsqu'un traitement comportant une série d'actes répétés est coté dans la nomenclature sous une forme globale, il doit être inscrit sur la feuille de maladie uniquement sous cette forme et ne peut être décomposé en actes isolés ", que le traitement nécessaire à l'enfant devant durer un semestre ne constituait pas un " acte " au sens du paragraphe C, alinéa 4, de l'article 7 de la première partie de la nomenclature, le jugement attaqué a donc violé ces textes ainsi que l'article 5 du titre III chapitre IV de la nomenclature ; alors enfin, que ce dernier texte dispose que l'entente préalable est nécessaire pour chaque renouvellement annuel des soins, que le Tribunal ne pouvait donc sans violer cette disposition mettre à la charge de la Caisse six SCP 90 ;

Mais attendu que le Tribunal a relevé, d'une part, que, selon le praticien, les soins concernant l'enfant devaient être dispensés d'urgence ; que la mention " acte d'urgence " prévue par l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels avait été régulièrement portée sur la demande d'entente préalable par le chirurgien-dentiste et qu'une telle appréciation abandonnée à la conscience de ce dernier et sous sa responsabilité ne pouvait faire l'objet d'un contrôle a posteriori ; d'autre part que la nomenclature n'a pas entendu limiter l'autorisation ainsi donnée au praticien, en cas d'urgence, de dispenser l'acte sans attendre la réponse de la Caisse, aux seuls actes isolés comportant une intervention unique et que la notion d'urgence des soins n'est nullement incompatible avec celle de durée des mêmes soins ; qu'ainsi le Tribunal qui a par ailleurs souligné que le traitement litigieux durait 6 mois, a, sans encourir les

griefs du pourvoi, légalement justifié sa décision ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi