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88-16982 Généré par l'IA

Social Security Prior Agreement Silence Implies Approval

Numéro de cause 88-16982
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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A practitioner appealed a social security fund's decision to reduce the requested medical billing codes for patient care, arguing that the fund's silence for ten days after receiving a request for prior agreement, especially one marked as urgent, implied approval of the initial, higher coding, and that procedural rules regarding urgency and technical expertise should have been applied differently by the lower court. The highest court dismissed the appeal, holding that the fund's failure to respond to the request for prior agreement within the specified timeframe constitutes approval of the proposed coding, regardless of whether the request mentioned urgency.

Regeste Legislator

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l'article 7 C de la nomenclature, articles 122 et suivants du nouveau Code de procédure civile, chapitre III du titre XIV de la nomenclature; Social Security Prior Agreement Silence Implies Approval: The highest court dismissed the appeal, holding that the fund's failure to respond to the request for prior agreement within the specified timeframe constitutes approval of the proposed coding, regardless of whether the request mentioned urgency.

Mots-clés

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conventions de sécurité sociale fonds en valeurs mobilières projet de décision en assurance sociale règles procédurales évasion de l'obligation de cotiser code de sécurité sociale XII

Dispositions légales citées

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l'article 7 C de la nomenclature
This provision was cited by the appellant in support of their arguments against the Court of Appeal's decision, although the final rejection implies this argument was ultimately unsuccessful in overturning the ruling.
articles 122 et suivants du nouveau Code de procédure civile
These provisions were cited by the appellant in relation to the alleged fin de non-recevoir applied by the Caisse, although the final rejection implies this argument was ultimately unsuccessful in overturning the ruling.
chapitre III du titre XIV de la nomenclature
This provision was cited by the appellant regarding the unique rating of massages and rehabilitation therapeutics, although the final rejection implies this argument was ultimately unsuccessful in overturning the ruling.
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07-17772
Social Security Fund Decision Enforceability Against Employer Post-Initial Refusal Notification
JURITEXT000006958673
Social Security Fund Reimbursement for Unapproved Hospitalization Due to Physician Error
91-17736
Social Security Reimbursement Appeal: Territorial Competence, Authority to Sign, and Waiver of Prior Approval Formalities
98-17103
Social Security Fund Co-payment Exemption Appeal and Mandated Medical Expertise
JURITEXT000006967544
Social Security Contributions Union v. Employer: Procedural Compliance in Audit Report Communication

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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l'article 7 C de la nomenclature

This provision was cited by the appellant in support of their arguments against the Court of Appeal's decision, although the final rejection implies this argument was ultimately unsuccessful in overturning the ruling.

articles 122 et suivants du nouveau Code de procédure civile

These provisions were cited by the appellant in relation to the alleged fin de non-recevoir applied by the Caisse, although the final rejection implies this argument was ultimately unsuccessful in overturning the ruling.

chapitre III du titre XIV de la nomenclature

This provision was cited by the appellant regarding the unique rating of massages and rehabilitation therapeutics, although the final rejection implies this argument was ultimately unsuccessful in overturning the ruling.

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Texte complet

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Sur les deux moyens réunis :

Attendu que les 28 mai, 30 mai et 7 juin 1979, le docteur Y... a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie des demandes d'entente préalable portant mention de l'urgence pour les soins médicaux cotés K 7 et K 5/2 dispensés à Mme X... ; que la Caisse, après avis de son médecin conseil, a réduit la cotation à K 7 par décision du 28 juin 1979 ;

Attendu que l'organisme social fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué (Nîmes, 10 juin 1988) d'avoir, sur le recours du praticien, rétabli la cotation initiale par des motifs tirés de son absence de réponse dans les 10 jours de la demande d'entente préalable, alors, d'une part, que les textes créateurs d'irrecevabilité sont de droit strict, que l'impossibilité découlant de l'article 7 C de la nomenclature (dispositions générales) ne saurait donc viser le cas distinct d'urgence manifeste où l'acte est dispensé avant même que l'accord de la Caisse ait été sollicité ; que, dans ce cas, aucun délai de réponse n'est imparti sous peine d'une fin de non-recevoir opposée à l'argumentation de la Caisse, qui demeure donc libre de discuter de la validité de la cotation appliquée, en sorte que la cour d'appel a violé les articles 7 de la nomenclature 30, 122 et suivants du nouveau Code de procédure civile, alors, d'autre part, que s'agissant d'un différend soulevant une difficulté d'ordre médical, l'expertise technique s'imposait, alors, en outre, qu'une décision ne peut être motivée par simple référence à une décision rendue dans une autre espèce entre d'autres parties, et alors, enfin, que l'arrêt viole le chapitre III du titre XIV de la nomenclature selon laquelle, par dérogation à la règle générale, il y a lieu à une cotation unique des massages et thérapeutiques de rééducation, quels que soient les méthodes et le nombre de techniques employées ;

Mais attendu que l'assentiment de la Caisse résultant du silence gardé vaut approbation de la cotation proposée dans la demande d'entente préalable sans qu'il y ait lieu de distinguer suivant que cette demande porte ou non la mention de l'urgence ;

D'où il suit que les moyens ne sauraient être accueillis :

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi