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88-17780 Généré par l'IA

Health Insurance Dispute: Pacemaker Implantation Surveillance Costs Exclusion

Numéro de cause 88-17780
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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In a dispute concerning hospitalization for pacemaker implantation (act coded K 120) under the non-salaried workers' health insurance scheme, the lower court upheld the exclusion of post-operative monitored surveillance costs from the global fee, relying solely on an expert's finding that these tests fell within the K 120 code. The high court quashed this decision, reasoning that the relevant administrative regulation explicitly excludes medical procedures like radiology and analyses from the global act fee, and since monitored surveillance is a medical monitoring technique comparable to radiology, the tribunal erred by substituting its judgment for that of the administrative authority and basing its decision solely on a medical expert's opinion concerning a matter of administrative law compliance.

Regeste Legislator

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Health Insurance Dispute: Pacemaker Implantation Surveillance Costs Exclusion: The high court quashed this decision, reasoning that the relevant administrative regulation explicitly excludes medical procedures like radiology and analyses from the global act fee, and since monitored surveillance is a medical monitoring technique comparable to radiology, the tribunal erred by substituting its judgment for that of the administrative authority and basing its decision solely on a medical expert's opinion concerning a matter of administrative law compliance.

Mots-clés

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coûts d'assurance-maladie décisions en matière médicale règlement d'assurance litige non administratif dispositifs médicaux émolument administratif
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93-15254
Sickness Insurance Fund v. Cardiologist: Billing for Post-Implantation Electrocardiograms
91-22285
Cardiologists' Separate Billing for Post-Implantation ECGs Upheld
93-11620
Social Security Fund v. Clinic Regarding Electrocardiogram Reimbursement
92-17078
Health Insurance Fund v. Clinic Regarding Electrocardiogram Reimbursement
90-15495
Patients v. Social Security: Electrocardiogram Reimbursement Outside Global Surgical Fee

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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article 8 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972

This article was violated because the lower court incorrectly applied its provisions regarding the scope of the surgical act (K 120).

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Texte complet

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Sur le moyen unique :

Vu l'article 8 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;

Attendu que Mme X..., qui relève du régime d'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles, a été hospitalisée à la clinique gérée par la société SEMCS et a subi une opération chirurgicale consistant dans la pose d'un stimulateur cardiaque, acte coté K 120 ;

Attendu que pour dire que la surveillance monitorée mise en place dans les vingt jours suivant l'intervention devait être comprise dans le coût global de l'opération, la décision attaquée se borne à énoncer qu'il résulte des conclusions nettes, précises et sans équivoque, de l'expert que les examens complémentaires pratiqués devaient être compris dans l'acte coté K 120 en application de l'article 8 de la nomenclature ;

Attendu, cependant, que selon ce texte, le coefficient affecté à l'acte global ne comprend pas notamment les actes de radiologie et les analyses médicales nécessitées par l'état du malade ; que cette énumération n'étant pas limitative et la surveillance monitorée dont la nécessité médicale n'était pas contestée étant une méthode de surveillance de l'état du malade par des procédés physiques comme l'acte de radiologie, le Tribunal, qui ne pouvait statuer par simple référence à une expertise médicale s'agissant d'un litige d'ordre administratif, a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 21 octobre 1985, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre