Social Security Fund v. Insured Person (Emergency Medical Transport Costs)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involved an insured person whose claim for reimbursement of emergency medical transport costs following a traffic accident was denied by the social security fund based on a technical assessment concluding the injuries were minor and did not warrant specialized mobile resuscitation equipment. The social security fund appealed a lower court decision granting reimbursement, arguing the expert's opinion was binding, the transport was not medically indispensable for treatment, and the required means were disproportionate to the injury severity. The high court rejected the appeal, holding that the decree concerning the cost of deploying specialized mobile emergency medical units dictates that such costs are covered by social security insurance without post-facto scrutiny regarding the benign nature of the injuries, given the urgency of the transport situation.
Regeste Legislator
Généré par l'IAdécret n° 65-1178 du 31 décembre 1965; Social Security Fund v. Insured Person (Emergency Medical Transport Costs): The social security fund appealed a lower court decision granting reimbursement, arguing the expert's opinion was binding, the transport was not medically indispensable for treatment, and the required means were disproportionate to the injury severity. The high court rejected the appeal, holding that the decree concerning the cost of deploying specialized mobile emergency medical units dictates that such costs are covered by social security insurance without post-facto scrutiny regarding the benign nature of the injuries, given the urgency of the transport situation.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court used this decree to justify affirming the lower court's decision regarding the coverage of emergency medical transport costs.
Texte complet
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Sur le moyen unique :
Attendu que le 17 février 1985, Mme X..., victime d'un accident de la circulation à Arras, a été transportée par le service médical d'urgence au centre hospitalier de cette ville ; que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé la prise en charge des frais de ce transport, au vu des conclusions d'une expertise technique considérant que le caractère bénin des blessures subies ne justifiait pas l'intervention d'un service mobile spécialement équipé en moyens de réanimation ;
Attendu que l'organisme social fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras, 23 juin 1988) d'avoir accueilli le recours de l'assurée, alors, d'une part, que lorsqu'une expertise médicale a été ordonnée pour trancher une contestation relative à l'état du malade, l'avis de l'expert s'impose au juge ; qu'en l'espèce le médecin expert ayant estimé que l'état de santé de l'assurée ne justifiait pas le recours au SAMU, cet avis s'imposait au Tribunal qui ne pouvait condamner la caisse à prendre en charge les frais litigieux ; qu'en ordonnant néanmoins le remboursement de ces frais, le Tribunal a violé les articles L. 141-1 et L. 141-2 du Code de la sécurité sociale ; alors, d'autre part, qu'en dehors des cas prévus par l'arrêté du 2 septembre 1955, les frais de transport ne peuvent être pris en charge au titre de l'assurance maladie que s'ils sont indispensables et médicalement justifiés par les nécessités du traitement ; qu'en se fondant, pour ordonner le remboursement demandé, sur des considérations étrangères aux nécessités médicales du traitement, le Tribunal a violé l'article L. 283 devenu L. 321-1 du Code de la sécurité sociale et l'arrêté du 2 septembre 1955 ; alors, en outre, que cet arrêté impose de recourir au moyen de transport le moins onéreux ; que dès lors en ordonnant le remboursement demandé tout en relevant que les moyens engagés étaient disproportionnés par rapport à la gravité de l'accident, le Tribunal n'a pas tiré de ses propres constatations les conséquences légales, violant ainsi l'arrêté précité du 2 septembre 1955 ; alors, enfin, que les moyens mobiles de secours dont sont dotés les établissements hospitaliers ne doivent être utilisés que pour le transport des malades dont la vie est menacée ; qu'en s'abstenant de rechercher si tel était le cas en l'espèce, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard du décret n° 80-284 du 17 avril 1980 et des circulaires n° 67-393 du ministère des affaires sociales et 71-62 de la caisse nationale d'assurance maladie ;
Mais attendu qu'il résulte du décret n° 65-1178 du 31 décembre 1965 que le coût de l'intervention des moyens mobiles de secours dont disposent les établissements hospitaliers est pris en charge par les organismes d'assurance maladie dans les conditions prévues par ce texte, sans que puisse être opposé à la victime le caractère bénin de ses blessures eu égard à l'urgence du transport, circonstance excluant un contrôle a posteriori ; qu'ainsi la décision attaquée se trouve justifiée ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi