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82-16204 Généré par l'IA

Health Insurance Fund v. Parent Regarding Reimbursement for Thermal Cure Transportation Costs

Numéro de cause 82-16204
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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A father sought reimbursement from the primary health insurance fund for daily round-trip transportation costs incurred while his child underwent a thermal cure in a different city, but the first-instance commission authorized coverage based on the child's particular situation and the treating physician's opinion, despite regulations stating such transport costs are generally only covered as supplementary benefits. The court quashed this decision because the commission failed to legally justify its ruling by not applying the obligatory benefits provision that excludes transport costs and, crucially, by failing to verify if the insured party met the regulatory conditions, particularly regarding resources, necessary for reimbursement under supplementary benefits.

Regeste Legislator

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ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Health Insurance Fund v. Parent Regarding Reimbursement for Thermal Cure Transportation Costs: The court quashed this decision because the commission failed to legally justify its ruling by not applying the obligatory benefits provision that excludes transport costs and, crucially, by failing to verify if the insured party met the regulatory conditions, particularly regarding resources, necessary for reimbursement under supplementary benefits.

Mots-clés

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remboursement de frais d'assurance prestation d'assurance-maladie assurance-transport assureur-maladie obligatoire règlement du fonds de placement assurance complémentaire

Dispositions légales citées

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ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This article, along with the one below, frames the legal context for the cassation, as it relates to the social security benefits.
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94-15491
Health Insurance Fund Reimbursement for Distant Medical Transportation
13-20626
Insured Party v. Primary Health Insurance Fund (Erroneous Approval of Transport Costs)
JURITEXT000006981402
Health Insurance Funds Reimbursement for Non-Medically Necessary Transport Costs
13-50047
Insurance Fund Reimbursement for Medical Transport Post-Regulatory Change
98-15555
Insurance Reimbursement for Specialized Medical Transport

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This article, along with the one below, frames the legal context for the cassation, as it relates to the social security benefits.

ARTICLE 71-1 DE L'ARRETE DU 19 JUIN 1947 MODIFIE PORTANT REGLEMENT INTERIEUR MODELE PROVISOIRE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE

This article, defining when transport costs for thermal cures are covered as supplementary benefits, is the primary legal basis for the cassation due to misapplication.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET L'ARTICLE 71-1 DE L'ARRETE DU 19 JUIN 1947 MODIFIE PORTANT REGLEMENT INTERIEUR MODELE PROVISOIRE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE, ATTENDU QU'IL RESULTE DU SECOND DE CES TEXTES QU'EN PRINCIPE, LES FRAIS DE TRANSPORT EXPOSES A L'OCCASION D'UNE CURE THERMALE PAR LE BENEFICIAIRE ET, EVENTUELLEMENT, PAR LA PERSONNE ACCOMPAGNANT LE MALADE, NE PEUVENT ETRE REMBOURSES QU'AU TITRE DES PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES ;

ATTENDU QUE LE JEUNE ERIC X... DEMEURANT A BOURGOIN-JALLIEU A ETE AUTORISE A FAIRE UNE CURE THERMALE A AIX-LES-BAINS ;

QUE SON PERE A SOLLICITE LE REMBOURSEMENT DU TRANSPORT JOURNALIER ALLER ET RETOUR QU'IL A EFFECTUE DU 3 AU 23 SEPTEMBRE 1980 ENTRE CES DEUX VILLES ;

ATTENDU QUE, POUR ORDONNER LA PRISE EN CHARGE PAR LA CAISSE PRIMAIRE DE CES FRAIS, LA COMMISSION DE PREMIERS INSTANCE FAIT ETAT DE LA SITUATION PARTICULIERE DE L'ENFANT ET DE L'AVIS DU MEDECIN TRAITANT ESTIMANT QUE LES TRAJETS QUOTIDIENS N'ETAIENT PAS PREJUDICIABLES A SA SANTE ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LES FRAIS DE TRANSPORT NE POUVAIENT ETRE PRIS EN CHARGE AU TITRE DES PRESTATIONS OBLIGATOIRES EN APPLICATION DE L'ARRETE DU 2 SEPTEMBRE 1955 ET SANS VERIFIER SI L'ASSURE SOCIAL REMPLISSAIT LES CONDITIONS REGLEMENTAIRES, NOTAMMENT DE RESSOURCES, POUR PRETENDRE AU REMBOURSEMENT DES FRAIS DE TRANSPORT AU TITRE DES PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 19 FEVRIER 1982 ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE GRENOBLE ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE SAVOIE, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;