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82-16182 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for Supplementary Thermal Cure Treatments

Numéro de cause 82-16182
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The case involves a dispute over the reimbursement for ten respiratory rehabilitation sessions administered during a thermal cure for the insured's children, where the lower commission ruled that the claimant was entitled to reimbursement because the thermal center lacked the necessary equipment for the required complementary treatment, compelling the social security fund to cover the costs and seek recovery from the establishment for failing to provide services covered by the standard package rate. The High Court quashed this decision, reasoning that the applicable regulations stipulated that the flat rate for thermal cures covers all acts performed during the normal duration of the cure, and thus the fund was not obliged to pay beyond this established flat rate, regardless of the insufficiency of the care provided by the establishment, unless the supplementary treatment was necessitated by a cause other than the condition that initially justified the cure.

Regeste Legislator

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ARTICLE 2 DU DECRET N° 60-412 DU 28 AVRIL 1960, ARTICLES 2 ET 4 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960, ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Social Security Reimbursement for Supplementary Thermal Cure Treatments: The High Court quashed this decision, reasoning that the applicable regulations stipulated that the flat rate for thermal cures covers all acts performed during the normal duration of the cure, and thus the fund was not obliged to pay beyond this established flat rate, regardless of the insufficiency of the care provided by the establishment, unless the supplementary treatment was necessitated by a cause other than the condition that initially justified the cure.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré caisse de compensation restitution des prestations complémentaires recouvrement des frais procédure en assurances sociales assurance maladie

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
ARTICLE 2 DU DECRET N° 60-412 DU 28 AVRIL 1960
This provision, along with others, was cited as the basis for the cassation because the lower commission incorrectly interpreted the scope of covered costs during thermal cures.
ARTICLES 2 ET 4 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960
These articles, concerning the flat-rate basis for treatment costs, were violated by the lower commission's decision.
ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This article defines the costs included in thermal cures, which forms the legal context for applying the cited regulations concerning flat rates.
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94-11197
Social Security Reimbursement for Interrupted Thermal Cure
88-16364
Insured Person v. Social Security Fund on Thermal Cure Reimbursement
JURITEXT000006974242
Social Security Fund Reimbursement for Spinal Elongation Treatment
89-20816
Social Security Benefits Denial for Thermal Cure Upheld Over Income Threshold
69-14683
Reimbursement of Non-Listed Thermal Treatment Sessions

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 2 DU DECRET N° 60-412 DU 28 AVRIL 1960

This provision, along with others, was cited as the basis for the cassation because the lower commission incorrectly interpreted the scope of covered costs during thermal cures.

ARTICLES 2 ET 4 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960

These articles, concerning the flat-rate basis for treatment costs, were violated by the lower commission's decision.

ARTICLES 1ER ET 2 DU CHAPITRE IV DU TITRE XV DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972

These articles, specifying that the flat rate covers all acts performed during the normal duration of the cure, were cited in the context of the violation by the lower commission.

ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This article defines the costs included in thermal cures, which forms the legal context for applying the cited regulations concerning flat rates.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 2 DU DECRET N° 60-412 DU 28 AVRIL 1960, LES ARTICLES 2 ET 4 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960, LES ARTICLES 1ER ET 2 DU CHAPITRE IV DU TITRE XV DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972 ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DU PREMIER DE CES TEXTES QUE LES FRAIS MENTIONNES A L'ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE COMPRENNENT, EN CE QUI CONCERNE LES CURES THERMALES, LES FRAIS DE TRAITEMENT DANS LES ETABLISSEMENTS THERMAUX ;

QUE LES DEUXIEME ET TROISIEME DISPOSENT QUE LES FRAIS DE TRAITEMENT SONT REGLES SUR LA BASE DE FORFAITS, APRES PRISE EN CHARGE PREALABLE DE LA CURE PAR LA CAISSE ;

QUE LES DEUX SUIVANTS PRECISENT QUE, SOUS RESERVE DE QUELQUES EXCEPTIONS NON EN CAUSE, EN L'ESPECE, LE FORFAIT REMUNERE TOUS LES ACTES ACCOMPLIS PENDANT LA DUREE NORMALE DE LA CURE ;

ATTENDU QUE, POUR DIRE QUE M X... AVAIT DROIT AU REMBOURSEMENT DE DIX SEANCES DE REEDUCATION RESPIRATOIRE EFFECTUEES AU COURS DE LA CURE THERMALE A AMELIE-LES-BAINS DISPENSEE A DEUX DE SES ENFANTS ATTEINTS D'UNE AFFECTION RESPIRATOIRE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE ENONCE ESSENTIELLEMENT QUE, LE CENTRE DE CURE N'ETAIT PAS EQUIPE POUR EFFECTUER LE TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE EXIGE PAR L'ETAT DE SANTE DES ENFANTS DE L'ASSURE ;

QUE LA CAISSE DEVAIT EN ASSUMER LA CHARGE ET EN RECLAMER LE REMBOURSEMENT A L'ETABLISSEMENT THERMAL QUI N'ASSURAIT PAS AUX ASSURES LES SOINS LEGALEMENT COMPRIS DANS LE FORFAIT ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE, HORMIS LE CAS OU LE TRAITEMENT SUPPLEMENTAIRE AURAIT ETE RENDU NECESSAIRE POUR UNE CAUSE AUTRE QUE L'AFFECTION AYANT MOTIVE LA CURE, LA CAISSE NE POUVAIT ETRE TENUE AU DELA DU FORFAIT, QUELLES QUE SOIENT LES INSUFFISANCES DES SOINS DISPENSES PAR L'ETABLISSEMENT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 6 JUILLET 1982, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE LA GIRONDE ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DES LANDES, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;