Insurer Coverage Limit Upheld Over Social Security Code Ambiguity
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn administrative insurer refused to cover a seventh semester of orthodontic treatment for a child because the treatment duration exceeded the six-semester limit set by the general nomenclature for professional acts. The appellate court, however, ruled that the insurer was obligated to cover two additional semesters because the relevant social security code provided for unlimited duration for dental care benefits, and the necessity of the treatment was undisputed, rendering the nomenclature's limitation invalid. The high court quashed this decision, reasoning that judicial courts must apply binding regulatory acts, such as the nomenclature which limits the treatment duration to six six-month periods for dysmorphoses, and cannot assess the legality of such acts unless they suspend judgment due to a serious challenge to legality.
Regeste Legislator
Généré par l'IALOI DES 16-24 AOUT 1790; Insurer Coverage Limit Upheld Over Social Security Code Ambiguity: The appellate court, however, ruled that the insurer was obligated to cover two additional semesters because the relevant social security code provided for unlimited duration for dental care benefits, and the necessity of the treatment was undisputed, rendering the nomenclature's limitation invalid. The high court quashed this decision, reasoning that judicial courts must apply binding regulatory acts, such as the nomenclature which limits the treatment duration to six six-month periods for dysmorphoses, and cannot assess the legality of such acts unless they suspend judgment due to a serious challenge to legality.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court based its decision (cassation) on the violation of this provision, which limits the duration of treatment, as incorrectly applied by the lower court.
Cited alongside the violated regulation in the assessment of the grounds for cassation.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 5 DU CHAPITRE VI DU TITRE III DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972, ENSEMBLE LA LOI DES 16-24 AOUT 1790 ;
ATTENDU QUE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE A REFUSE A M Y... LA PRISE EN CHARGE D'UN SEPTIEME SEMESTRE DU TRAITEMENT D'ORTHOPEDIE DENTOFACIALE POUR SON X... GUILLAUME, AU MOTIF QUE LE PLAFOND FIXE PAR LA NOMENCLATURE AVAIT ETE DEPASSE ;
ATTENDU QUE POUR DIRE QUE LA CAISSE DEVRA PRENDRE EN CHARGE DEUX SEMESTRE SUPPLEMENTAIRES DE TRAITEMENT, L'ARRET CONFIRMATIF ATTAQUE ENONCE ESSENTIELLEMENT QUE L'ARTICLE L 292 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE DISPOSE QUE LES PRESTATIONS PREVUES A L'ARTICLE L 283 A), ET SPECIALEMENT LES FRAIS DE SOINS ET DE PROTHESE DENTAIRE, SONT ATTRIBUES SANS LIMITATION DE DUREE, QUE LA NOMENCLATURE NE SAURAIT EDICTER UNE REGLE CONTRAIRE A LA LOI, ET QU'EN L'ESPECE LA JUSTIFICATION DU TRAITEMENT N'ETAIT PAS CONTESTEE;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE L'ARTICLE 5 DU CHAPITRE IV DU TITRE III DE LA NOMENCLATURE LIMITE LA DUREE DU TRAITEMENT DES DYSMORPHOSES A SIX PERIODES DE SIX MOIS CHACUNE ET QUE LES TRIBUNAUX JUDICIAIRES DOIVENT FAIRE APPLICATION AUX LITIGES DONT ILS SONT SAISIS DES ACTES REGLEMENTAIRES EXECUTOIRES SANS POUVOIR EN APPRECIER LA LEGALITE, SAUF A SURSEOIR A STATUER SI LA CONTESTATION ELEVEE DE CE CHEF EST SERIEUSE, LA COUR D'APPEL A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES PAR LA COUR D'APPEL DE POITIERS, LE 17 MARS 1982 ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE LIMOGES, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;